La incidencia de los derechos de los pacientes en la e-Health: El auge del derecho a la segunda opinión médica

Mª Luisa Gómez Jiménez

Doctora. Profesora de Derecho Administrativo. Facultad de Derecho / CC del Trabajo. Universidad de Málaga. España.

Resumen

Uno de los derechos destacados de nuestros sistema sanitario es el derecho a la segunda opinión médica. Derecho en cuya regulación la Comunidad Autónoma de Andalucia ha sido pionera, y que en el contexto de la ehealth cobra una especial relevancia.

1. Introducción

El examen de nuestro sistema de sanitario nos revela, como uno de sus elementos fundamentales, la adecuada configuración del catálogo de derechos de los pacientes. En este catálogo de derechos destaca uno en particular al que prestaremos atención en estas líneas. Nos referimos al derecho a la segunda opinión médica. El derecho a la segunda opinión médica es un derecho aceptado en nuestro sistema jurídico y en la comunidad científico-médica en general. Ordenamientos jurídicos tan avanzados como el Norteamericano en esta materia han puesto de manifiesto la necesidad de que se opere el derecho a la segunda opinión Médica, especialmente frente a enfermedades que reviste carácter crítico, o cuyo tratamiento es difícil. Así, lo ha puesto de manifiesto el Prof. Jerome Groopman, de la Universidad de Harvard, que viene reivindicando el ejercicio de este derecho como uno básico de los pacientes en el sistema sanitario. De hecho, en Estados Unidos, uno de cada cinco pacientes que visitan a un profesional médico solicitan una segunda opinión médica (lo que supone un coste económico aproximado de 3,2 billones de dólares en concepto de segunda opinión médica)¹. Específicamente el ejercicio de este derecho, ha sido recomendado por la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) respeto a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en el primer período de la enfermedad (cáncer in situ)². Así, en ese país está tan desarrollado el tema de la segunda opinión médica que Estados como Florida, Indiana, Louisiana, Missouri, New Hampshire, New Cork, tienen leyes especiales que protegen a los pacientes para acceder a la segunda opinión médica.

Desde una perspectiva global esta cuestión preocupa también la existencia de tratamientos erróneos o innecesarios según revela la prestigiosa publicación científica Clinical Reviews, al detectar que en los países desarrollados, al menos un paciente por semana es diagnosticado de manera errónea o incompleta, y sometido a un tratamiento innecesario o inadecuado; porcentaje que dramáticamente disminuiría con una segunda opinión médica. Especialmente la cuestión se ha revelado impactante en Latinoamérica donde acudir a este recurso puede suponer un avance significativo en el tratamiento de las enfermedades. Y todo ello salvando las necesarias distancias que el coste de este derecho conlleva, así como la diversidad de configuración jurídica de los ordenamientos en lo que se reivindica la existencia de este derecho para los pacientes.

2. El derecho a la segunda opinión médica en el Ordenamiento Jurídico Español

En nuestro país, la configuración jurídica de este derecho se ha desarrollado con carácter pionero en la Comunidad Autónoma Andaluza. La regulación de la figura contemplada ya desde el año 2003, permite hacer uso de la segunda opinión médica a todos los usuarios del sistema sanitario andaluz. Su imbricación en el catálogo de derechos de los pacientes, y la constante demanda por su implantación en otras comunidades Autónomas han hecho posible que en los últimos años, siguiendo el ejemplo de Andalucía algunas comunidades Autónomas haya elaborado su propia normativa sobre segunda opinión médica. Este es el caso de la Comunidad Autónoma de Extremadura, a través del Decreto 16/2004, de 26 de febrero, por el que se regula la segunda opinión médica en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Extremadura; o de la Comunidad Autónoma de Decreto 180/2005, de 2 de noviembre de 2005, del Derecho a la Segunda Opinión Médica en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Castilla-La Mancha; o la reciente regulación en la Comunidad Madrileña.

El marco regulatorio general se contenía sin embargo en una disposición aprobada en las Cortes Generales unos años antes, esto es: la Ley de Cohesión y Calidad de la Sanidad 16/2003, que en su artículo 4 reconoce expresamente el Derecho a la Segunda Opinión Médica de los pacientes del sistema sanitario público Español.

Este precepto ha sido posteriormente complementado desde las diversas regulaciones autonómicas, operada en términos generales en la Legislación autonómica sobre Sanidad. En el caso de la Comunidad Autónoma de Andalucía, el catálogo de derechos y deberes de los pacientes en el sistema jurídico sanitario andaluz se contempla en la Ley de Salud Pública de la Comunidad Autónoma, Ley 2/98, de 15 de junio^*, cuyo desarrollo se ha operado a través del Decreto 127/2004, de 13 de mayo. En esta ocasión analizaremos esta norma que, desarrolla y complementa el contenido de la Ley 6/99, de Atención a las Personas Mayores en nuestra Comunidad Autónoma, pues si bien sus destinatarios son todos los usuarios del sistema sanitario andaluz, es cierto que los principales usuarios del mismo son nuestros mayores.

^* Así la letra o) del artículo 6 de la Ley, al enumerar el catálogo de derechos y deberes de los pacientes del sistema sanitario público andaluz señala: “o) A disponer de una segunda opinión facultativa sobre su proceso, en los términos en que reglamentariamente esté establecido”.

El derecho a la segunda opinión médica regulado en el Decreto 127/2003, de 13 de mayo, viene a reproducir dos ideas complementarias. De un lado la necesidad de todo usuario del sistema sanitario andaluz de poder acceder en términos comprensibles a toda la información sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como el derecho a poder acudir en función de dicha información al facultativo médico que libremente elijamos. Pues bien, esta potenciación de la capacidad decisoria del paciente en el sistema sanitario, incide directamente en la configuración de este derecho en cuanto parte de la existencia de una información apropiada al paciente, en términos comprensibles sobre su estado de salud, y combina la libre elección de facultativo médico orientada a la expresión de una segunda opinión medica sobre el diagnostico obtenido.

Se puede definir como: “el informe facultativo obtenido como consecuencia de la solicitud realizada al Sistema Sanitario Público de Andalucía por un paciente, por sus familiares, por su pareja de hecho de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 17 y 22 de la Ley 5/2000, de 16 de diciembre, de Parejas de Hecho, por personas allegadas, por sus representantes legales o por la persona en quien expresamente delegue el usuario esta opción, tras el diagnóstico de una enfermedad de pronóstico fatal, incurable o que compromete gravemente la calidad de vida o tras la propuesta de un tratamiento con elevado riesgo vital, una vez que el proceso diagnóstico se ha completado y siempre que no requiera tratamiento urgente”.

La funcionalidad de la figura, que opera solo en el supuesto del diagnóstico de una enfermedad considerada como grave o que comprometa la calidad de vida, cuenta además con la falta de urgencia del tratamiento como premisa para su aplicación. La razón es obvia, dado que la solicitud de segunda opinión médica implica iniciar el correspondiente procedimiento administrativo, esto puede suceder sólo no ha sido precisa una intervención inmediata al paciente para salvarle la vida.

En este sentido, la expresión detallada de qué deba entenderse por una enfermedad que comprometa gravemente la vida, se contempla en el artículo 3 de la Orden de 24 de agosto de 2004, de desarrollo del Decreto sobre la Segunda Opinión Médica^*, entendiéndose delimitado con ello el ámbito objetivo de la figura, Ya que la segunda opinión médica como derecho será solo aplicable en determinadas circunstancias.

^* La solicitud de la segunda opinión médica se podrá efectuar cuando, además de reunir los requisitos previstos en el artículo anterior, concurran las siguientes circunstancias: 1. El proceso asistencial objeto de la segunda opinión médica se encuentra en alguna de las circunstancias desarrolladas en el artículo 3 del Decreto 127/2003, de 13 de mayo, correspondientes a las enfermedades relacionadas en el Anexo I de esta Orden o en alguna de las siguientes: a) Confirmación de alternativas terapéuticas en todas las neoplasias malignas de piel, tanto al inicio, como a la recidiva o en el momento de aparición de metástasis; b) Confirmación diagnóstica de Parálisis cerebrales infantiles; c) Confirmación de alternativas terapéuticas en Epilepsia refractaria a tratamiento; d) Confirmación de intervención quirúrgica en los casos de accidentes cerebrovasculares y lesiones tromboembólicas arteriales como alternativa a otro tratamiento; e) Confirmación diagnóstica o de alternativas terapéuticas sobre patologías oftálmicas que provoquen disminución de la agudeza visual óptima igual o inferior a 0,1 bilateral (Escala de Schnellen) o disminución del campo visual bilateral hasta ser igual o inferior a 10Î; f) Confirmación de alternativa terapéutica quirúrgica en el aneurisma de aorta; g) Confirmación de alternativas terapéuticas quirúrgicas en Cardiopatía isquémica; h) Propuesta de tratamiento quirúrgico en patologías de la columna vertebral con afectación medular y, en su caso, afectación radicular que afecte gravemente la calidad de vida de los pacientes previamente intervenidos por alguno de los siguientes procedimientos: - Reapertura de sitio de laminectomía. Otra exploración y descompresión del canal espinal.; Excisión o destrucción de lesión de médula espinal/meninges espina; Excisión o destrucción de disco intervertebral no específica; Artrodesis vertebral; Refusión vertebral; Fusión vertebral circunferencial, acceso con incisión única; Inserción de dispositivo de fusión vertebral intersomático; Propuesta de tratamiento quirúrgico en patologías del aparato locomotor que comprometa gravemente la calidad de vida de los pacientes previamente intervenidos por alguno de los siguientes procedimientos: Sustitución total de cadera; Sustitución total de rodilla; Confirmación de alternativas terapéuticas en pacientes incluidos en protocolo de trasplantes.

Respecto del ámbito subjetivo, esto es quienes pueden solicitarla, esto pueden ser los españoles residentes en cualesquiera de los municipios de Andalucía así como los extranjeros, cuando su aseguramiento corresponda, en ambos casos, al Sistema Sanitario Público de Andalucía, y ello por cuanto examinamos la regulación andaluza sobre la materia.

En cuanto al procedimiento administrativo que debe seguirse para su materialización, y considerando el principio de la universalidad de asistencia de nuestro sistema sanitario público, la norma que regular el ejercicio de este derecho, es decir el Decreto 127/2003, de 13 de mayo, introduce la necesidad de la constitución de un equipo de facultativos expertos de entre profesionales pertenecientes a los diferentes centros sanitarios que integran el Sistema Sanitario Público de Andalucía, con la finalidad de analizar, estudiar y emitir los informes con las conclusiones clínicas finales³. Además, para formar parte del equipo de facultativos expertos se exige una especial cualificación profesional. La norma, establece que este personal deberá haber sido acreditado en el máximo nivel de acreditación que es establezca por el órgano responsable en los procesos de acreditación de profesionales del sistema Sanitario Público Andaluz, y no detalla más. Tampoco encontramos en el Reglamento mayor desarrollo de este punto no obstante entenderse que la máxima acreditación profesional exigida es requisito para la corrección en el diagnóstico y por tanto la utilidad de la segunda opinión médica.

Respecto de las fases procedimentales para la realización del ejercicio, la primera cuestión relevante es la que se refiere a la legitimación para iniciar la solicitud. Atendiendo a esta cuestión, la segunda opinión médica solo puede ser solicitada por el paciente o sus familiares, por su pareja de hecho, por personas allegadas, por su representante legal, o por la persona en quien expresamente delegue esta opción, salvo que exista constancia de que el paciente, en su declaración de voluntad vital anticipada emitida conforme a la normativa vigente, esto es la Ley 5/2003, de 9 de octubre, lo haya impedido o excluido^*. Igualmente la norma autoriza a que un menor de edad pero mayor de 16 años, pueda ejercer este derecho sin necesidad de la intervención de sus padres.

* La constatación de la voluntad vital anticipada exige poner en relación esta cuestión con el funcionamiento del registro de voluntades vitales puesto en funcionamiento también en nuestra comunidad autónoma a partir de 2003. La conjunción de ambas disposiciones anticipan el principio general de que salvo inclusión en el registro de voluntad vital en sentido contrario se entiende prestado el consentimiento para solicitar la segunda opinión médica.

La solicitud de la segunda opinión médica solo puede ser realizada una vez en el proceso asistencial de que se trate. Una vez presentada la solicitud, esta es valorada por un facultativo médico del grupo de expertos designado, todas las solicitudes de segunda opinión médica. Se tramitaran por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, de forma centralizada, para todo el Sistema Sanitario Público Andaluz, y será la Dirección General de Asistencia Sanitaria la responsable de constatar el cumplimiento de los requisitos mínimos relativos a la titularidad del derecho y los motivos de solicitud, así como la inexistencia de otra solicitud anterior de segunda opinión médica sobre el mismo proceso asistencial. Es además la Dirección General de Asistencia Sanitaria la responsable de recabar la documentación técnica del paciente y de remitirla a un facultativo del equipo de expertos correspondiente, garantizando la confidencialidad de los datos personales e información clínica.⁴

Tras el estudio por el facultativo del equipo de expertos, caben varias posibilidades, que el diagnostico emanado por el facultativo sea coincidente con el primer diagnostico obtenido, y con el tratamiento inicialmente propuesto, o que no sea coincidente. En ambos casos la resolución del mismo debe notificarse en el plazo máximo de 30 días, salvo que no se hubieran reunido requisitos para la solicitud de la segunda opinión médica , o no se aportasen todos los documentos requeridos en cuyo supuesto el desistimiento se entenderá operad pasado los 7 días iniciales tras la iniciación del mismo5. No obstante todo lo anterior con la salvedad de que si es preciso llevar a cabo pruebas adicionales o complementarias en el proceso, para la realización de las mismas será posible entender suspendido el plazo inicial hasta tanto en cuanto no se realicen éstas y se resuelvan por tanto las incidencias surgidas en el proceso.

El primer supuesto, de coincidencia entre el diagnostico y tratamiento inicial con el emanado en la segunda opinión medica, suele ser el supuesto habitual como ha puesto de manifiesto recientemente el informe emanado por la Consejería, de los 170 informes de segunda opinión médica el 97% coincide con el original⁶. En el caso en que eso suceda la norma garantiza la continuidad del tratamiento sanitario, del tal modo que el pacienten continuará recibiendo atención sanitaria en el centro sanitario público donde venía siendo asistido. En este supuesto se emite un informe médico en el que se hace constar esta circunstancia, y que es notificado al paciente, o solicitante legalmente legitimado para solicitar la segunda opinión médica.

Mayor interés reviste el supuesto de disconformidad. En este caso, básicamente lo que sucede es que el diagnóstico del facultativo experto no coincide con el diagnóstico inicial o, con el tratamiento inicialmente propuesto. Ello motiva, de acuerdo con el tenor del Decreto 127/2003, que deba estudiarse y discutirse el caso en el seno del equipo de expertos emitiéndose con ellos un informe de manera colegiada7. Si el informe final ratifica la opinión divergente tanto en diagnóstico como tratamiento, la Dirección General de Asistencia Sanitaria se compromete a garantizar al paciente la atención clínica en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía respecto del diagnóstico o tratamiento recogido en dicho informe, para lo cual, indicará los centros en los que el paciente puede iniciar o seguir el tratamiento o pauta establecido en el informe, aportando la información necesaria para que efectúe su elección y, una vez llevada a cabo esta, le gestionará la primera cita en el centro elegido. Con ello, culmina un procedimiento cuya utilidad radica en garantizar una adecuada prestación sanitaria, atendiendo y garantizando la fiabilidad en el diagnóstico pronosticado y tratamiento adoptado para el paciente, mediante el ejercicio de un derecho básico de nuestro sistema sanitario y pionero en nuestra Comunidad Autónoma.

Derecho que conecta con la necesidades de los usuarios de nuestro sistema sanitario y que debe integrarse por tanto en el contexto de las tecnología asistivas para su prestación mediante la correspondiente implementación de las TICS para este fin.

3. Referencias

1. People-to-People Health Foundation, Inc. (Project HOPE), 1999.
2. Breast Cancer Treatment. Guidelines for Patients.Version II. American Cancer Society, June 1999, p. 13
3. Artículo 7 del Decreto 127/2003, de 13 de Mayo.
4. Artículo 6 de la Orden de 24 de agosto de 2004.
5. Artículo 5.9 del Decreto 127/2003.
6. Salud emite 170 informes de Segunda Opinión Médica en 2005, coincidentes en un 97% con la inicial. Andalucía Investiga, 17 de abril de 2006.

4. Bibliografía

1. Archives of Pathology and Laboratory Medicine vol 125, Núm. 6.
2. Breast Cancer Treatment. Guidelines for Patients.Version II. American Cancer Society, June 1999.
3. Clinician Reviews 10(2):115-123, 2000.
4. Lancet. Jun 12;363 (9425):1934-40. 2004
5. Parejo Alfonso: por Marcos Vaquer Caballería, Alberto Palomar Olmeda: La reforma del Sistema Nacional de Salud : cohesión, calidad y estatutos profesionales / coord., 2004
6. People-to-People Health Foundation, Inc. (Project HOPE), 1999.
7. The Washington Post Health, March 7, 2000
8. Portal de Salud de la Junta de Andalucía