Fortalecimiento de Servicios Esenciales de Salud en Latinoamérica mediante el uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación. Proyecto de demostración basado en Plataforma para la e-Salud en Código Abierto (PESCA)

Juan Carlos Di Lucca

Doctor. Líder Proyecto PESCA. Universidad Austral. Argentina.

Jorge Tomás Insúa

Doctor. Investigador Principal Proyecto PESCA. Universidad Austral. Argentina.

Elida Casal

Coordinadora Proyecto PESCA. Universidad Austral. Argentina.

Natalia Medina

Licenciada. Asistente Investigación Proyecto PESCA. Universidad Austral. Argentina.

Eduardo Chesini

Doctor. Secretario de Salud. Líder Proyecto PESCA. Secretaría General de Campana. Colombia.

Jorge Urbandt

Doctor. Investigador Asociado Proyecto PESCA. UHSJ / CAPS/ UTN. Colombia.

Federico Calle

Investigador Asociado Proyecto PESCA. UHSJ / CAPS/ UTN. Colombia.

Mariano Campelo

Investigador Asociado Proyecto PESCA. UHSJ / CAPS/ UTN. Colombia.

Juan Gabriel Cendales

Doctor. Investigador Asociado. Fundación Santa Fé de Bogotá. Colombia.

José Ignacio Valenzuela

Doctor. Investigador Asociado. Fundación Santa Fé de Bogotá. Colombia.

Resumen

Se presenta el resumen ejecutivo y los objetivos generales del Proyecto de la Plataforma para la eSalud en Código Abierto (PESCA).

1. Resumen Ejecutivo

La clave para la resolución de los problemas de salud de las poblaciones desfavorecidas consiste en incrementar la equidad y dentro de ella, el acceso real, a servicios de salud efectivos y pagables (costo efectivos). El fracaso de los sistemas de salud y la provisión de servicios esenciales en los países menos desarrollados y en los países transicionales impiden cumplir los objetivos del desarrollo del milenio (Millenium Development Goals-MDG)1. Esta barrera se ha llamado el fracaso (failure) de los sistemas de atención, su eliminación ha sido considerada indispensable para poder mejorar la salud de los pobres.

Las causas son complejas, pero se reducen a transferencia de conocimientos y performance operativa de los sistemas en el punto de servicio a los pacientes2, problemas que son especialmente evidentes en la atención primaria y preventiva y en los hospitales generales, y las dificultades que originan las insuficiencias de los programas verticales y las necesidades de financiar mejoras (scaling up)3. Todo lo cual se mejora con TICs.

“Las TICs pueden mejorar los servicios de salud para todos, en diferentes y muy significativas formas”4, especialmente las estrategias de bajo costo que lleven a la usabilidad y resolución de problemas de los usuarios en su situación vital real, especialmente en atención primaria. El impacto en el incremento de la equidad, la creación de valor de capital humano a través de la salud, el carácter potenciador del desarrollo y los formidables efectos de inclusión de poblaciones y grupos humanos en riesgo es muy alto5, 6.

Dentro de este contexto, el objetivo general del proyecto es el de fortalecer la atención primaria en salud a través del uso de Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) basadas en Software de código fuente abierto (FOSS), por medio del desarrollo, testeo y análisis de aplicaciones que puedan ser accedidas a través de dispositivos móviles (PDAs- Ayudante Personal Digital) para responder a las prioridades de salud de poblaciones vulnerables en Argentina y Colombia.

La metodología desarrollada para la implementación del proyecto comprende la conformación de una red que trabaje sinérgicamente en los objetivos descritos, formada por la Universidad Austral(UA) a través de su Centro de Estudios Interdisciplinarios en Gestión y Economía de la Salud (CEGES); la Unidad Hospital San José (UHSJ) y los Centros de Atención Primaria (CAPS) dependientes de la Secretaría de Salud de Campana, y la Universidad Tecnológica Nacional (UTN).

Se desarrollarán Indicadores para monitorear y medir en las diferentes etapas los resultados de la implementación y el impacto de las aplicaciones introducidas en la población objetivo, con especial énfasis en las implicaciones potenciales en Políticas de Salud a nivel de costo-efectividad y aplicabilidad de las herramientas TICs en contextos de atención a poblaciones vulnerables.

1.1. Problema y Justificación

En América Latina y el Caribe (LAC), problemas intrínsecos de bajos niveles de desarrollo socio-económico (como la pobreza, malnutrición y demandas de enfermedades transmisibles), coexisten con retos como la persistencia de enfermedades no transmisibles y crónicas, la transición de los sistemas de salud hacia una mayor complejidad con costos en alza, demanda de las tecnologías, tendencia creciente del consumo, problemas de seguridad de los pacientes y presión legal por juicios de mala praxis medica, entre otros.

Estos retos han ocasionado que enfoques innovadores en información, vigilancia e investigación; en el manejo del sistema de salud; y en la generación idónea de recursos humanos (entrenamiento profesional)7 ,se constituyan en pilares clave que requieren ser reforzados en los sistemas de atención en salud en todos los países de la región, que en general adolecen de deficiencias severas en casi todos estos ámbitos. En Argentina, como en el resto de América Latina y el Caribe (LAC), la atención primaria debe ser reforzada y llevada a un nivel de performance superior al actual tanto para poblaciones rurales como urbanas. Por ejemplo, hoy no es posible saber cuantos diabéticos hay en una población servida, que les pasa y porqué se mueren, o cuantos y porque se mueren los niños, ni determinar las principales acciones básicas de salud para su prevención. Los datos de calidad (seguridad, adecuación, efectividad, eficiencia, equidad y cuanto sirven a cada paciente en el momento y sitio adecuado8) o su costo (cuanto pagar por esto), no se pueden obtener. Por otra parte los médicos, enfermeros y pacientes están sujetos a la brecha digital. El fortalecimiento de los sistemas de salud para servir a la población, especialmente a aquellas poblaciones mas vulnerables, es uno de los objetivos del Milenio. Resolver a este llamado es prioridad de las políticas de salud para el desarrollo9.

Dentro de este contexto, las TIC (Tecnologías de la Información y la Comunicación) juegan un papel clave al estar replanteando la provisión tradicional de servicios, y están en el corazón de alternativas de modernización de los Sistemas de Salud tradicionales que responden a las necesidades de la población en la región10. Sin embargo, especialmente en los ámbitos de atención primaria y hospitalaria, a pesar del reconocimiento del potencial de las herramientas TIC para la mejora de la prestación de servicios, sus niveles de uso y apropiación son aun muy bajos.

Con el fin de contribuir a la resolución de ambos problemas ( fortalecimiento de servicios de salud esenciales y incremento del uso de TICs en salud) se plantea un proyecto de demostración basado en FOSS, con atención especial a estándares internacionales y basado en el desarrollo y testeo de aplicaciones en salud que responden a necesidades reales de la población objetivo de bajos ingresos.

En esta propuesta se desarrolla la justificación de las acciones de salud a desarrollar, la estrategia de implementación y replicación, el proyecto informático de salud basado en FOSS, el uso asociado de PDA y el marco académico que lo sustenta.

Un estudio que analizó a los países miembros de la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI) incluyendo a la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe comparándolos con el resto del mundo, concluyó que las economías desarrolladas gastan entre 4.5-7.5% del PBI en TICs, mientras que los países de ALADI gastaron entre 1-2.4% del PBI en el mismo rubro. Adicionalmente a los retos relacionados con los niveles de penetración de las tecnologías, países como Argentina enfrentan actualmente retos importantes en términos de la difusión y apropiación efectiva de las TICs en el sector de la salud.

En este sentido, uno de los principales problemas de la Atención Primaria en LAC es la falta de relevancia clínica y profesional, el poco soporte a la tarea, y finalmente la debilidad crónica de los programas transversales o comprehensivos con una cierta sobre abundancia de los programas verticales o focalizados (ver por ejemplo las descripciones de la Organización Panamericana de la Salud (Pan American Health Organization –PAHO) al respecto11). Adicionalmente, la evidencia indica que existe un bajo nivel de soporte informático para las actividades de atención primaria orientada a la comunidad. Habitualmente estas tareas carecen de desarrollo y monitoreo adecuado, y no están adecuadamente articuladas con otros niveles del sistema de prestación y acceso a los servicios de salud.

El costo prohibitivo en LAC para las escalas de presupuestos que se manejan en salud, de los programas de software, hardware y licencias, han replanteado la utilización de Código libre y abierto como una alternativa a ser explorada en mayor detalle por parte de las autoridades en salud. Algunas iniciativas que han buscado promover aplicaciones como los registros clínicos electrónicos en la atención primaria, han identificado también entre las principales barreras para la efectiva utilización de las TICs el costo excesivo de las tecnologías, las limitaciones de los proveedores de servicios, y la carencia de estándares comunes12, entre otras.

El software de Libre acceso (FOSS), reduce barreras a la adopción de la historia clínica electrónica en la atención primaria, ya que al reducirse los costos de licenciamiento es posible trasladar esos recursos a entrenamiento, soporte de usuarios, modificaciones de software, e implementación de proyectos, liberando al mismo tiempo recursos para la adecuación profesional de los servicios13.

Dentro del vertiginoso desarrollo de la Sociedad de Información a nivel global, hay una tendencia creciente a acercarse a los usuarios y prestadores de servicios de salud a través del uso de PDAs y otros instrumentos portátiles, como telefonía celular y Pocket PC. Los dispositivos computarizados portátiles se han convertido en una herramienta popular y valiosa en el apoyo a la prestación de servicios de salud, al posibilitar no sólo el seguimiento de pacientes en el punto de la atención14, sino también la educación médica, la investigación, la gerencia de negocios, la prescripción electrónica, el acceso a la información y a la literatura científica, y la consulta de farmacopeias, mientras disminuyen las tasas de error médico y racionalizan los costos derivados de la atención clínica15. De hecho, aplicaciones tales como las bases de datos de información de medicamentos (farmacopeias), son idealmente aptas para la implementación en formatos PDA y han demostrado derivar en ahorro de tiempo en la búsqueda de la información requerida por parte de los médicos usuarios, son fácilmente adheribles al esquema de trabajo rutinario de la práctica médica y optimizan la toma de decisiones relacionadas con la implantación de tratamientos medicamentosos16. No en vano, de acuerdo con encuestas realizadas, dos tercios de los programas de residencia clínica de los Estados Unidos ya usaban de manera rutinaria dispositivos móviles computarizados en el 200217, siguiendo una tendencia en sentido creciente.

Para incrementar la probabilidad de éxito en la implementación de la iniciativa, el proyecto buscará responder a problemas locales reales de accesibilidad y agenda de pacientes y médicos, a través de dos canales comunicacionales esenciales: reporte de resultados anormales de laboratorio y consulta farmacológica para profesionales. El proyecto centrará su implementación en un contexto rural /suburbano marginal de atención a poblaciones vulnerables como el del Hospital de Campana en Argentina, y los Centros definidos en Colombia, convirtiéndose en un catalizador de cambio en contextos rurales de atención a poblaciones vulnerables, que es común a todos los países de la región Latinoamericana.

La propuesta se enmarca en la identificación inicial de evidencia que sustenta la necesidad de fortalecer la atención primaria de la salud y su primer nivel de atención hospitalaria distrital, desde la perspectiva de países transicionales y menos desarrollados18. Siendo la Atención primaria de la salud y su impacto hospitalario temas prioritarios dentro de los Sistemas Sanitarios19, múltiples organizaciones consideran a esta, como la inversión de más alto impacto. La fracción de la hospitalización evitable es una cuestión de extrema importancia, debido a que la hospitalización innecesaria es un marcador muy sensible de la contribución de los servicios de atención primaria a la morbilidad evitable de la población servida.

La utilización de las condiciones sensibles a la atención primaria (CSAPrim) desarrolladas originalmente por Billings20, determinaron su utilidad como marcadores de hospitalización evitable en investigación cuidadosa de servicios de salud21, y replicados en un proyecto piloto en Argentina (USCR-A), que desarrolló software y métodos para el país22, 23 (este proyecto evalúa los resultados, utilización de servicios y los costos de la hospitalización, desarrollando un set mínimo de datos que permita obtener los resultados anteriores en un conjunto de datos basados en pacientes individuales, en un formato compatible con las normas de WHO CHOICE, es decir normas estándar de compatibilización de los datos para el reconocido déficit de análisis económicos de salud de los países.), con indicadores 24, que requieren codificaciones estándar. Si bien existen otras razones para explicar hospitalización innecesaria en países del Cono Sur como Argentina o de la zona Andina como Colombia, tales como la pobreza, el desempleo, las necesidades básicas insatisfechas (NBI) , las condiciones ambientales, violencia, entre otros, los indicadores propuestos constituyen un buen punto de partida para evaluar la atención medica extra-hospitalaria. Estas condiciones son importantes porque miden morbilidad evitable transmisible y no transmisible, incluidas algunas enfermedades crónicas de importancia (varias publicaciones han utilizado tal método en condiciones diversas, por ejemplo, para medir equidad y accesibilidad, y calidad de atención preventiva y primaria a niveles nacionales).

Un proyecto o modelo de demostración de una innovación en salud, tal como implícitamente se está planteando en este escrito, requiere la identificación de necesidades de una población objetivo, la evaluación de alternativas y la selección de una alternativa para resolución, la implementación de tal resolución y el monitoreo y adaptación de la solución implementada25. La estrategia de proyectos y sistemas de demostración, que ha sido probada como altamente prioritaria en los países desarrollados26, lo es mucho más en los países subdesarrollados o de desarrollo intermedio.

En términos del ámbito de implementación del proyecto, y dado que el mismo se enfocará en testear aplicaciones FOSS que responden a las necesidades de poblaciones vulnerables de bajos ingresos, la experiencia se llevará a cabo en colaboración con el Hospital San José de Campana de Argentina (el partido de Campana esta situado a 75 Km de la Capital Federal, en la Provincia de Buenos Aires con una superficie de 954 km2. Tiene una población de 83.698 habitantes), y los CAPS (Centros de Atención Primaria de Salud ) asociados al mismo, con soporte de la Fundación Santa Fé de Bogotá de Colombia.

El Hospital de Campana cuenta con Historia Clínica Informatizada ya implementada en el ámbito de la atención ambulatoria , y se encuentra desarrollando un plan de fortalecimiento de la Atención Primaria de salud que contempla la conectividad con los Centros de Atención Primaria (CAPS), a través de una red wireless con la red del Hospital Central. Debido a la particular distribución geográfica y disposición de los barrios en el partido de Campana, la Secretaria de Salud cuenta con 24 CAPS que se encuentran ubicados estratégicamente en puntos clave del Municipio, incluyendo uno en zona de Islas. Estos centros reciben el 60% de las consultas a las que da respuesta la Secretaría, siendo de vital importancia la vinculación directa con el Hospital Municipal y la obtención de datos estadísticos de los mismos.

Uno de los principales objetivos de la Secretaría de Salud es mejorar la administración de turnos que son otorgados para consultas especializadas, evitando que los pacientes deban realizar varios viajes al Hospital, para obtenerlos y luego para recibir la atención médica pertinente. Se logra así la descentralización de las atenciones actualmente realizadas en el HSJ que en muchos casos se ve desbordado, y una mejora muy importante del servicio a los pacientes.

La población tiene un nivel de necesidades insatisfechas elevado, como todo el cono-urbano y poblaciones pobres de la zona. El estado de desarrollo de la red de atención primaria es suficientemente permeable y adicionalmente el presente proyecto coincide en tiempos con decisiones y programas de informatización potencial de la red de Campana y el expertise de la Fundación Santa Fé de Bogotá. . Si no fuera así, el presupuesto debería contemplar los recursos de infraestructura, desarrollo de nuevo software y el personal para llevarlo a cabo.

Una de las características que aumentan el potencial de impacto del proyecto es el apoyo que brindará el mismo a un programa horizontal, no vertical, de salud primaria y comunitaria. A pesar de que los resultados a corto plazo pueden ser mas visibles a partir de programas verticales, los programas horizontales tienen impacto demostrado en mejoras en la equidad, equidad intergeneracional, efectividad, costo-efectividad, sustentabilidad de los resultados de salud27, al tiempo que favorecen la posibilidad de que el piloto ser replicable en otros países de la región.

Otra innovación que introduce este proyecto es la toma de decisiones basado en evidencia para asegurar relevancia, y decidir las áreas a soportar, en particular sobre las sugerencias de Proyecto de Control de Enfermedades Prioritarias para los países en desarrollo de la OMS ( Disease Control Priorities Proyect -DCP2). La tarea consistirá ahora en demostrar que las aplicaciones desarrolladas con FOSS serán dirigidas a prioridades de salud de alto valor agregado para las poblaciones servidas. De ellas se seleccionó apoyar la salud infantil, la salud materna, el manejo clínico del paciente adulto y la aplicación estandarizada de las prácticas preventivas clínicas (tanto screening y detección precoz como inmunizaciones de todo el rango etario)28. Esto se realizó pensando particularmente en las situaciones a resolver en áreas de escasos recursos de los ambientes urbanos marginales de LAC, para cuatro grupos de riesgo prioritarios:

  • Cuidado prenatal y embarazo29 (se usará el formato del CLAP. El CLAP es un centro de investigación en salud materno infantil que ha desarrollado recolección de datos sobre este tema, fue sostenido por PAHO; ha desarrollado iniciativas para desarrollar el SIP: Sistema Informatico Perinatal).
  • Atención primaria infantil30 (Se usará el programa IMCI, que es una conjunto de datos y tareas que juntan las intervenciones de bajo costo para salvar vidas de niños, sobre todo en situación de pobreza, vulnerabilidad o inaccesibilidad a servicios de salud. Esta estrategia es una de las mas aceptadas para los objetivos del milenio y fue adoptada por la WHO. Más información al respecto).
  • Atención primaria de adultos/ ancianos con un mix de enfermedad aguda y crónica usando estándares adecuados según necesidad (hay estandarizaciones de las prácticas preventivas especialmente en adultos de uso libre en la United States Preventive Services Task Force, y se relevarán las recomendaciones de la Canadian Preventive Services Task Force, se utilzarán las aplicaciones mas simples y adecuadas para el contexto de LAC).
  • Soporte a la medicina preventiva general/ comunitaria y medicina asistencial ambulatoria (asegurando el registro y evaluación de las prácticas preventivas en el RCE).

Así mismo, la iniciativa medirá el impacto del uso de FOSS en aplicaciones móviles en la fracción de hospitalización evitable de la población objetivo. Aspectos que serán monitoreados y analizados en la metodología del proyecto incluyen evidencia sobre los beneficios y costo efectividad de la atención médica primaria 31, otros consensos de expertos y organizaciones internacionales, especialmente en algunas sugerencias del DCP2, y el análisis de otras necesidad es de atención medica primaria32, 33 de las poblaciones vulnerables en la región.

El proyecto presentado a esta convocatoria constituye la primera etapa de desarrollo del macro-proyecto cooperativo PESCA, que apunta al acceso universal a la e-Salud desde las comunidades menos favorecidas, en la búsqueda de la mejora de su calidad de vida y de su propio desarrollo económico y social. Consultoras y empresas internacionales dejan de prestar sus servicios, siendo imposible mantener y evolucionar los sistemas con recursos locales. De otro lado, muchos proyectos no pueden ser iniciados por una carencia absoluta de recursos. La existencia de un repositorio de software para salud en código abierto, adecuadamente validado, normalizado y documentado, permitirá a empresas locales, tanto dar continuidad a proyectos externos una vez terminados, como iniciar proyectos desde cero mediante la adaptación local de software abierto desarrollado en otro lugar. Esto, además de hacer viable la incorporación de estos centros a soluciones digitales de bajo coste, permitirá en desarrollo de empresas locales, la creación de puestos de trabajo.

Se apuesta al “papel de los sistemas de código abierto para contribuir al éxito y sostenibilidad de programas de prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la atención sanitaria en el mundo en desarrollo, y para su economía”. A pesar de las expectativas creadas al respecto, la mayoría de las experiencias desarrolladas hasta la fecha adolecen de elementos clave para su viabilidad (accesibilidad, multilingüismo, seguridad, protección de los datos de carácter personal, subsidiariedad, uso de estándares abiertos, entre otros), elementos que formarán parte de la metodología de validación que finalmente se adopte. PESCA buscará llenar estos vacíos con una iniciativa que pretende coordinar la participación de todos los agentes implicados (desarrolladores, empresas, administraciones ) unidos bajo el compromiso de acercar la salud a estas poblaciones.

Teniendo en cuenta la importancia de la sustentabilidad de este tipo de emprendimientos, se analizara a lo largo de todo el proceso este aspecto y se trabajara en forma continua para conseguir fuentes de financiación adicional para reforzar y viabilizar las fases posteriores de este emprendimiento.

Nota en investigación tecnológica: Este proyecto de desarrollo tiene por objeto para el futuro la libre difusión como FOSS, bajo las normas free license34, se analizará en su momento asegurar por los procedimientos legales que correspondan, evitar el uso comercial del mismo.

2. Objetivos

2.1. Objetivo General

Fortalecer la atención primaria en salud a través del uso de Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) basadas en Software de código fuente abierto (FOSS), por medio del desarrollo, testeo y análisis de aplicaciones que puedan ser accedidas a través de dispositivos móviles (PDAs- Ayudante Personal Digital) para responder a las prioridades de salud de poblaciones vulnerables en Argentina y Colombia.

2.2. Objetivos específicos

Los objetivos específicos comprenden:

  1. Hacer compatible el registro clínico electrónico (RCE) basado en FOSS con estándares internacionales de datos en salud, contribuyendo al desarrollo de tal implementación para introducir mejoras operativas medibles y evaluables, con impacto poblacional evidenciable
  2. Fortalecer una red distrital de Atención Primaria y su Hospital de referencia, ya parcialmente informatizados, MEDIANTE EL TESTEO Y ANÁLISIS de un producto basado en formato de historia clínica electrónica en FOSS que responda a los problemas de salud prioritarios con trabajo en la red y que establezca un modelo de implementación replicable a nivel regional, específicamente en un contexto similar en Colombia.
  3. Implementar un piloto para el acceso a información médica imprescindible para la atención, a través del uso de dispositivos móviles (PDAs) en 2 poblaciones objetivo (Campana, Argentina y Colombia).
  4. Promover la replicación regional de la experiencia a través de trabajo colaborativo con la unidad de e- Health de la Fundación Santa Fe de Bogotá de Colombia. (FSFB), y la compatibilización del software libre a estándares internacionales que puedan ser accedidos a través de un repositorio.

3. Referencias

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