Disminución de la sístole eléctrica cardíaca. “Estimulación atrio-ventricular acelerada junto a repolarización ventricular precoz y disociación de la duración intervalo QTc frecuencia-dependiente”. Síndrome de PR y QTc cortos.
Francisco Ramón Breijo Márquez
MD. Ph.D. Jefe de Departamento Cardiología Clínica y Experimental. Foundation “Breijo” of Cardiology. Hospital St Jacob, Hartfort, Connecticut, EEUU
Resumen
Estudio clínico y exposición para demostrar la existencia de un caso cardiológico desconocido en la actualidad que presenta un síndrome no descrito hasta la fecha en la literatura médica consultada: un cuadro clínico con disminución de los valores en la sístole cardíaca eléctrica o " Síndrome de PQ y QT Cortos". El paciente en cuestión contactó con el autor a través de un foro en línea especializado.
Nota: El presente Estudio Clínico ha sido aceptado y permitido por el paciente estudiado. El presente Estudio Clínico cumple todas las Normas del Comité Ético de Helsinki. Se ha realizado una Revisión Bibliográfica Completa. En la actualidad, no presenta ningún tipo de Conflicto de Intereses.
1. Aclaraciones previas
Una vez que hemos podido constatar el hecho de que muchos lectores(médicos o no médicos) han llegado a las conclusiones de que los distintos manejos: Diagnósticos y/o Tratamientos, del paciente referido a continuación, han sido realizados y valorados por nuestro equipo de Cardiología, hemos de poner de manifiesto de forma lo más clara y concisa posible, que dicha circunstancia no es- necesariamente- así. El paciente, se sometió a nuestra consideración, una vez que, tras múltiples diagnósticos y tratamientos equivocados o no efectivos, no mejoraba ni subjetiva ni objetivamente.
El autor del presente trabajo, no concuerda con la mayoría de las valoraciones previas de los facultativos de su País. El paciente contactó con nosotros a través de Foros de Cardiología en Internet, en los que el autor aceptó ser “experto autor”.
2. Extracto
Varón de 37 años, con taquicardias nocturnas y tres accesos verdaderos y constatados de síncopes relacionados con el estrés. Antecedentes de familia de dos muertes súbitas: padre fallecido a los 55 años por muerte cardíaca súbita y un hermano muerto a los 22 meses por muerte súbita del lactante.
En un examen detallado, observamos que el paciente presenta un intervalo PQ corto junto a QTc corto en el mismo trazado de EKG. (Fórmulas de Bazett y Fridericia) con un riesgo de la muerte súbita cardíaca, de acuerdo con la escala de Schwartz, de de 4.5 puntos: Alto riesgo de sufrir muerte súbita cardíaca. En una primera impresión, la interpretación del trazado EKG induce a pensar en un Síndrome de Lown - Ganong - Levine; en un examen más detallado observamos como el intervalo QTc en este síndrome de L-G-L, es normal mientras que en el paciente, el intervalo QTc es corto (< 0.350 s). Estamos, pues, ante dos posibilidades: una variante desconocida del S.L-G-L o un nuevo síndrome.
Métodos: Mediciones exhaustivas de los intervalos, los segmentos y las ondas electrocardiográficas. Técnica de medición: MioLaserTool ® Pixruler ®.
Resultados: Intervalos PQ y QT cortos. Intervalo RR: 0,870 segundos. Intervalo de QT: 0.30 segundos. Fórmula de Bazett: 0.321 segundos. Fórmula de Fridericia: 0.314 segundos. Intervalo PQ: 10 - 0.11 segundo. Discusión: Cuadro no descrito en la actualidad con duración disminuida de sístole cardíaca eléctrica: PQ y QTc cortos.
Conclusiones: A fin de reducir los más que probables sub diagnósticos, todos los médicos deberían medir los segmentos, los intervalos y las ondas electrocardiográficas con exhaustividad en los trazados EKG.
3. Introducción
El síndrome de PQ CORTO está caracterizado por una duración < 0, 12 segundos. Conocemos sus variantes.
El síndrome de QT CORTO ha sido descrito recientemente, (2.000-03); su duración es <0,350 segundos. 6-7
El intervalo de QT es un reflejo de repolarización ventricular. Sus límites normales superiores son sobradamente conocidos, y la prolongación de intervalo de QT por encima de estos límites, es considerado como un factor de riesgo independiente para la muerte súbita. Hay muchos datos sobre los síndromes de QT largos congénitos y adquiridos y su relación con la mortalidad. Por contraste, se sabe poco sobre las causas y el valor pronóstico de intervalo de QT Corto. Es difícil saber el índice de este síndrome. Aunque sólo algunos casos han sido informados, es posible que el índice sea subestimado, porque, hasta ahora, se ha prestado poca atención enfocada al diagnóstico de QT corto en el electrocardiograma 6-7. Los pacientes con el síndrome de QT corto tienen un espectro clínico amplio incluyendo palpitaciones, taquicardias, episodios de síncopes y muerte súbita cardíaca, y una historia familiar de la misma a través de varias generaciones. 5-6-7
Sin embargo, existe un patrón electro-cardiográfico desconocido hasta hoy: Patrón de intervalos PQ y QT cortos en el mismo trazado EKG.
Hemos demostrado la presencia de dicho patrón en un varón de 37 años con síntomas de taquiarritmias nocturnas y síncopes repetitivos relacionados con el esfuerzo físico. Lo hemos denominado "Decrecimiento o disminución de la sístole eléctrica cardíaca" porque la sístole cardíaca eléctrica está compuesta:
- Despolarización Auricular (onda P)
- Intervalo PQ
- Despolarización Ventricular (complejo de QRS)
- Segmento ST
- Repolarización Ventricular (onda T)
En muchas ocasiones, la determinación del final de la onda T es muy difícil de calcular.
En Medicina y, específicamente, en Cardiología, el intervalo de QT es una medida del tiempo entre el inicio de la ola de Q y el final de la onda T (ciclo eléctrico del corazón). El intervalo QT está en función de la frecuencia cardíaca, a mayor frecuencia cardíaca, menor valor de intervalo QT (relación inversa) y, por tanto, tiene que ser ajustado-corregido para ayudar a su interpretación. (Bazett, Fridericia, Hodges, etc.)
Cuando el intervalo PQ y QT están acortados, lógicamente, la sístole cardíaca eléctrica también está acortada.
La presencia de esta configuración de intervalos PQ y QT cortos, representa una gran inestabilidad cardíaca y, por consiguiente, un riesgo alto de sufrir arritmias cardíacas graves y muerte súbita cardíaca. 4,5
Clasificación de QT corto (6.7.8.). El intervalo QT corto se clasifica:
- Muy Corto: ≤ 0.320 segundos.
- Corto: > 0.320 segundos y < 0.350 segundos.
4. Informe del caso
Varón de 37 años de edad. Refiere cuadros de taquicardias repentinas nocturnas (Taquicardias paroxísticas nocturnas) desde hace 3 años.
Tres accesos del síncope verdadero (en relación con esfuerzo físico). Está en tratamiento con betabloqueadores sin buenos resultados.
Tiene antecedentes familiares de muerte súbita: el padre falleció a los 55 años de muerte súbita cardíaca y un hermano falleció a los 22 meses de edad por muerte súbita del lactante (según sus facultativos; no disponemos de ningún trazado EKG de ellos).
Ha sido diagnosticado de Síndrome Wolf - Parkinson - White; en un examen simple del trazado EKG, da la impresión de un intervalo de PQ corto pero no se observan ondas delta. Además el EEF. no indujo arritmias (Adenosina-Isoprenalina). Test Tilt Negativo. El ecocardiograma fue considerado dentro de la normalidad. Su Perfil analítico es normal (básico, tiroideo, cardíaco y hormonal).
4.1 Motivo de consulta
(Hospital de Cardiología. Área de Emergencias)
Crisis de Sensación de mareo e inestabilidad previa a sensación subjetiva de Palpitaciones cardiacas bruscas (Pre-Síncope). Pérdida total de conciencia, sin relajación de esfínteres. (Síncope).Sin especificaciones de duración y características del mismo por Amnesia Post-crítica.
Valorado en Servicio de Emergencias Hospitalario de su ciudad (México D.F.) [Instituto Mexicano de la Seguridad Social.].
Diagnosticado de Taquicardia Supraventricular Inespecífica a 195-200 ciclos por minuto, Complejos QRS estrechos. Cortejo Neurovegetativo presente. Palidez de Piel y Mucosas. Hipotensión Arterial Severa: 90/50 mm. de Hg. Auscultación Cardiaca con tonos puros, rítmicos, taquicárdicos. Auscultación Pulmonar con Murmullo Vesicular Conservado, sin extra sonidos, Taquipneico. Estado de Conciencia Estuporoso. (Glasgow 15/15). Exploración Neurológica dentro de rangos normales, sin focalizaciones. Pulsos Centrales y Periféricos palpables, simétricos, sincrónicos en “frecuens”.
Resto de Exploraciones Clínicas en rangos normales. (Según Informe Hospitalario de Alta Médica).
Tras resolución de Taquicardia Supraventricular de complejo QRS estrecho con Adenosina en bolo intra-venoso de 12 mgrs (en dos tandas de 6 mgrs cada una en un tiempo de 1 minuto), realiza Alta Hospitalaria y se deriva a su Cardiólogo en consultas externas, con Diagnostico de:
- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PA-ROXÍSTICA SIN FILIACIÓN
- CRISIS DE ANSIEDAD
4.2 Estudios en consultas externas de Cardiología
4.2.1 Analíticas (06.12.2007)
- Básica (Sangre y Orina)
- Perfiles Iónicos. Cloro: 141 mEq/L. Sodio: 139 mEq/L. Potasio: 3.9 mEq/L. Calcio: 10.2 mEq/L. Litio: 0.1 mEq/L.
- Marcadores Cardíacos (En rangos de normalidad).
- Perfil Hormonal Ajustado Para Edad-Sexo.
4.2.2 Radiología Simple de Tórax (P-A Y Lateral)
Sin alteraciones significativas. Discreto aumento de trama hiliar derecha. Imagen cardíaca en rango. Senos libres.
4.2.3. E.E.G.
4.2.3. E.E.G.: Negativo.
4.2.4 Eco-Cardiografía:
Diagnosticado por sus Cardiólogos de Síndrome de Pre-excitación localizado en zonas antero y postero septal derecha. Insuficiencia Tricúspide funcional.
4.2.5 TILT TEST
Negativo
4.2.6 Holter 24 horas:
Negativo para Isquemia. Diagnosticado por sus Cardiologos de Síndrome de Wolff-Parkison-White con Riesgo Alto de Muerte Súbita Cardiaca.
4.2.7 Estudio Electro-fisiológico:
Disfunción extrínseca de nodos Sinusal y A-V. Disociación VA.
4.2.8 Gasometría arterial y Ergometría
No realizadas
5. Métodos
5.1 Mediciones
Mediciones de ondas, intervalos y segmentos. Utilizamos las derivaciones precordiales izquierdas (V4 - V5 - V6) como las de mayor valor pronóstico y más prominentes 1-2.
Mediciones sobre el trazado EKG:
- Cálculo de valores QTc: Fórmula de Bazett. Fórmula de Fridericia.
- Comparación de datos: tabla de la Normograma estandarizado de dispersión de QTc.
Valores normales
Intervalo PQ: ≥ 0.12 y ≤ 0.20 segundos.
Complejo QRS: 0.06-0.12 segundos.
QTc: ≥ 0.350 segundos y ≤ = 450 segundos.
5.2. Resultados 1-3
EKG BASAL del PACIENTE:
- Intervalo de PQ: 0.10-0.11 s.
- Intervalo del RR: 0.870 s.
- Intervalo QT: 0.30 s.
- F.C.: 67.4 bpm.
- Intervalo QTc: 0.321 s. (Bazett)
- Intervalo de QTf: 0.314 s. (Fridericia)
(Intervalos de PQ y QT breves.)
6.Discusión
Con los datos obtenidos en este caso clínico, podemos afirmar que estamos ante un cuadro con intervalos PQ y QT cortos en el mismo paciente. Este hecho podría explicar, por si mismo, toda la sintomatología en la esfera cardíaca que refiere el paciente.
El trazado EKG, en una primera impresión, nos induce a pensar en un posible Síndrome de Lown - Ganong - Levine, pero no es así. El intervalo PQ es corto en ambos pero, en este caso es obvia una alteración del intervalo de QTc (corto) mientras que en el Síndrome de Lown - Ganong – Levine el intervalo QTc es normal.
La aparición de un intervalo PQ corto junto a QTc corto en el mismo trazado EKG puede acarrear un riesgo de deterioro cardiológico incrementado: Palpitaciones - Taquicardias - Síncopes y Muerte cardíaca súbita. También podemos notar que, en el EKG, aparece una especie de "Intermitencia o funcionalidad”: Las derivaciones más significativas son las precordiales izquierdas que “miran” directamente al ventrículo izquierdo desde el punto de vista electrocardiográfico. 1-4
ambién hemos de realizar un diagnóstico diferencial con el síndrome del QT corto: en este caso, el intervalo de PQ tiene valores normales (0.12 - 0.20 segundo). 6-7
7. Conclusiones
En este trabajo, nos hemos limitado a realizar una breve exposición para demostrar la existencia de un caso cardiológico desconocido en la actualidad (Revisión bibliográfica sistemática).
En ningún momento del estudio del caso hemos dado como Conclusión la posible relación causa (alteraciones electrocardiográficas)-efecto (sintomatología del paciente) como inexorable, definitiva y/o taxativa.
Posiblemente, esta ilustración puede pasar inadvertida porque, los médicos, en muchas ocasiones, no corregimos las mediciones de los intervalos, segmentos y ondas del EKG de forma exhaustiva.
Tenemos la firme convicción de que, todos los médicos, debemos medir con profundidad y minuciosidad el trazado de electrocardiográfico, a fin de reducir los sub-diagnósticos posibles. Las mediciones de ondas, intervalos, segmentos y “ratios” que aparecen en muchos papeles de trazados, sólo pueden y deben ser tomadas como orientativas y nunca como definitivas.
En el caso descrito, estamos, -entonces-, ante un cuadro clínico con disminución de los valores en la sístole cardíaca eléctrica o " Síndrome de PQ y QT Cortos". Estas ilustraciones no están publicadas en la literatura médica actualizada.
Referencias
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- Glancy, JM, Garratt, CJ, Woods, KL, et al Three-lead measurement of QTc dispersion. J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6,987-992
- Behrens, S, Li, C, Knollmann, BC, et al Dispersion of ventricular repolarization in the voltage domain. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21,100-107
- DeBruyne, MC, Hoes, AW, Kors, JA, et al QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam Study. Circulation 1998;97,467-472.
- Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? Cardiology. 2000; 94: 99–102.
- Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Short QT syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation. 2003; 108: 965–970.
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