Tratamiento asistido a través de Internet para trastornos de pánico: ¿Pueden los profesionales de la medicina general conseguir resultados comparables a los de los psicólogos?*

Kerrie Shandley

Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Swinburne de Tecnología, Hawthorn, Victoria, Australia

David William Austin

Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Swinburne de Tecnología, Hawthorn, Victoria, Australia

Britt Klein

Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Swinburne de Tecnología, Hawthorn, Victoria, Australia

Ciaran Pier

Facultad de Psicología, Universidad Deakin, Burwood, Victoria, Australia

Peter Schattner

Departamento de Medicina General, Universidad Monash, Notting Hill, Victoria, Australia

David Pierce

Escuela de Salud Rural, Universidad de Melbourne, Parkville, Victoria, Australia

Victoria Wade

Adelaide Western General Practice Network, Woodville, South Australia, Australia

*Artículo original publicado en Journal of Medical Internet Research. Shandley K, Austin DW, Klein B, Pier C, Schattner P, Pierce D, Wade V. Therapist-Assisted, Internet-Based Treatment for Panic Disorder: Can General Practitioners Achieve Comparable Patient Outcomes to Psychologists?. J Med Internet Res 2008;10(2):e14. ttp://www.jmir.org/2008/2/e14/> doi:10.2196/jmir.1033. Traducido para FESALUD por Manuel Tous (CEADE-Universidad de Gales http://www.ceade.es) y Estela Plasencia.

Resumen/Abstract

Antecedentes: Las enfermedades metales son una preocupación creciente a nivel mundial. El tratamiento de ciertos desórdenes, como la ansiedad y la depresión, recaen en gran parte en médicos de familia o especialistas en medicina general. Sin embargo, por lo general, dichos especialistas se encuentran demasiado limitados por cuestión de tiempo y podrían no estar suficientemente preparados para atender adecuadamente las necesidades de los pacientes. Los recursos de Internet basados en la evidencia representan un valioso recurso para reducir la carga que supone cuidar de dichos pacientes y el coste de tratar desordenes de salud mental en emplazamientos de atención primaria y al mismo tiempo mejorar los resultados. Objetivo: El presente estudio aspira a extender la eficiencia de Panic Online, un programa para el tratamiento de desórdenes de pánico asistido por terapeutas y determinar si se pueden conseguir y mantener resultados comparables a los que obtienen cuando el programa se encuentra asistido por especialistas en medicina general en vez de psicólogos. Métodos: A través de  un diseño de grupos natural, 96 personas con un diagnóstico primario de desorden de pánico (con y sin agorafobia) completaron el programa Panic Online in 12 semanas con el apoyo terapéutico de especialistas en medicina general, que habían recibido formación especializada en terapia cognitiva conductiva53, o con el apoyo de psicólogos clínicos43. Los participantes completaron una entrevista telefónica clínica, conducida por un psicólogo y una serie de cuestionarios en línea para evaluar los síntomas relacionados con el pánico en tres periodos diferentes (antes, después y en un seguimiento 6 meses más tarde) Resultados: Ambos tratamientos produjeron una mejora significativa en la intensidad del pánico y la sintomatología relacionada con el pánico desde el pretratamiento hasta el postratamiento. Ambos grupos mostraron mejoras con el paso del tiempo,  que se  mantuvieron en ambos grupos durante el seguimiento. No obstante los grupos se diferenciaban de forma significativa en dos áreas relacionadas con la calidad de vida: el área física (F1, 82 = 9.13, P = .00) y el ambiental (F1, 82 = 4.41, P = .04).El índice de abandono era claramente mayor entre aquellos que recibieron tratamiento por parte de sus médicos de cabecera (X21 = 4.40, P = .02, N = 96). Conclusiones: Este estudio aporta pruebas que muestran como  los tratamientos a través de Internet resultan un buen apoyo para los sistemas de salud mental existentes. De esta forma se facilitaría y ampliaría la prescripción de tratamientos basados en evidencias para enfermedades mentales a un número cada vez mayor de segmentos de población por medio de los sistemas de atención sanitaria primarios y con la ayuda de profesionales de la salud con una formación adecuada.

1.Introducción Existen estimaciones que muestran que en torno al año 2020 los problemas mentales y las enfermedades neurológicas supondrán el 15% del total de enfermedades1. Estos índices a nivel mundial son comparables con los de Australia, donde las enfermedades mentales suponen el 13% de enfermedades totales2 y uno de cada diez australianos afirma sufrir problemas mentales o conductuales a largo plazo3.

A pesar de la alta persistencia, más del 40% de las personas que experimentó un problema mental no recibieron ningún tipo de asistencia mental dentro del periodo dado de doce meses. Por regla general, cuando se busca tratamiento, los especialista de medicina general son el primer y muchas veces único punto de contacto5,6, una reciente encuesta a nivel nacional llevada a cabo en Australia muestra que los problemas psicológicos suponen el 7,8% de las visitas de los especialistas en medicina general7. La búsqueda ayuda de  un especialista en medicina general aporta una serie de ventajas sobre los otros especialistas de la salud mental, como son los psicólogos y psiquiatras, ya que son más accesibles, asequibles y causan menos exclusión social8.

En un intento de afrontar las deficiencias en servicios de la asistencia mental sanitaria en Australia y en reconocimiento del papel clave que cumplen los especialistas en medicina general en la provisión de servicio, el gobierno ha aumentado el número de elementos de rebaja en medicare para consultas mentales (el sistema universal de asistencia sanitaria australiano) y en 2001, introdujeron el programa Better Aoutcomes in Mental Health Care (BOiMHC, mejores resultados en la asistencia mental sanitaria). El programa BOiMHC incluye actividades educacionales y incentivos económicos para mejorar la capacidad de los especialistas en medicina general para prescribir tratamientos psicológicos basados en evidencias tales como terapias de del comportamiento cognitivo terapia conductual cognitiva (CBT, cognitive behavioral therapy)9. A pesar de que el programa ha sido bien recibido por la industria sanitaria y por los consumidores, persisten los problemas en la provisión de servicio. Por ejemplo, los especialistas en medicina general por lo general carecen del tiempo suficiente y de los mecanismos de apoyo para ofrecer un tratamiento psicológico apropiado a sus pacientes, como por ejemplo supervisión clínica10. Por lo tanto, no todos los especialistas en medicina general y/o divisiones regionales de práctica general eligen participar, creando un acceso desigual a de los pacientes a los servicios. Debido a esto, es importante considerar modelos alternativos de ofrecer una terapia efectiva basada en evidencias, principalmente en el uso de la atención primaria. Internet ofrece un modelo para ofrecer servicios prometedor y emergente.

1.1 Terapia basada en Internet

La terapia basada en Internet (E-terapia) por lo general implica una interacción entre el consumidor y el terapeuta (E-terapeuta) a través de Internet11 e incorpora el uso de un programa para realizar un tratamiento estructurado basado en un sitio web, para que los consumidores tengan acceso junto con la asistencia de un E-terapeuta (generalmente a través de correo electrónico)12. Aproximadamente el 84% de los australianos tienen acceso a Internet13; por consiguiente, los programas de E-terapia ofrecen una oportunidad única de ofrecer un tratamiento mental sanitario basado en evidencias a amplios segmentos de la población con déficit de servicios, sin necesidad de que el terapeuta se implique de forma intensiva.

A lo largo de la pasada década, los tratamientos basados en Internet se han mostrado efectivos en una gran variedad de condiciones de salud física, como son el dolor de cabeza14, encopresis15, tinnitus16, depresión17 y síndromes de estrés postraumático18. Basándonos en los informes existentes, el desorden psicológico que se ha tratado de forma más efectiva a través de Internet es uno de los desordenes psicológicos más comunes: el desorden de pánico.

1.2 Desorden de pánico

Los desordenes de pánico afectan aproximadamente al 1,3% (con agorafobia, 2,4%) de la población de Australia anualmente5. Se caracteriza por ataques de pánico recurrentes sorpresivos y se asocia claramente otras clases de desórdenes de ansiedad6, depresión19, 20, aumento del riesgo de suicidio19 y consumo de drogas y alcohol20. Se estima que su incidencia entre la gente que atiende a las consultas es una cifra elevada de uno entre cada doce21.

CBT es un tratamiento bien establecido y altamente efectivo contra el desorden de pánico (con y sin agorafobia)22. La efectividad de CBT contra los desórdenes de pánico parece fuera de toda duda cuando los pacientes tienen depresiones concomitantes23 y cuando se transfiere de emplazamientos de investigación controlados a emplazamientos clínicos reales24. A pesar de que CBT es efectivo para personas con desorden de pánico, por lo general se necesitan doce horas de tratamiento cara a cara con un especialista en salud mental25. Además, hay una serie de barreras importantes para acceder a la asistencia de experto, que incluyen el escaso número de terapeutas hábiles, las largas listas de espera, los altos costes, los síntomas de las enfermedades, las enfermedades asociadas, factores sociodemográficos, angustia psicológica y el miedo de los consumidores a que se refieran a ellos como enfermos mentales26,27. Estas barreras crean desventajas especialmente en personas de zonas rurales donde el tiempo de viaje y la distancia son un problema añadido28.

Los tratamientos a través de Internet afrontan estas barreras y los desordenes de pánico se han tratado realmente de forma efectiva a través de Internet en una serie de países entre los que se incluyen Suecia29-31 y el Reino Unido32. En Australia, un programa contra el desorden de pánico llamado Panic Online (PO), se ha desarrollado y evaluado de forma extensiva a lo largo de la pasada década.

1.3 Panic Online

Las pruebas clínicas nos muestran que, cuando PO actúa en conjunto con el apoyo humano a través de Internet (suministrado por psicólogo), es clínicamente superior a las condiciones de control que sólo cuentan con la información u otras formas de terapia manual y telefónica33, 34. PO ha demostrado credibilidad y satisfacción en los participantes34 y los resultados no se encuentran condicionados con los niveles de educación35. Además, un estudio expositivo reciente indica que PO tiene el potencial de ser altamente efectivo en relación a su precio36. Además, El National Institute of Clinical Studies (Instituto Nacional de Estudios Clínicos)37 ha reconocido a PO y también en un reciente meta-análisis, ha alcanzado el mayor efecto de entre todos los tratamientos contra desordenes mentales clínicos basados en Internet38.

Hasta donde llega nuestro conocimiento, excepto en nuestro estudio, PO no se probado anteriormente con apoyo profesional más allá de la intervención de un psicólogo. Este informe aporta un informe detallado de un estudio acerca del que se han publicado anteriormente hallazgos preliminares de un limitado grupo de datos39. Teniendo en cuenta el papel central que tiene GPs en el sistema sanitario, el objetivo del presente estudio era aumentar actual conocimiento de la eficacia de PO mediante el examen de los resultados de los participantes cuando el programa se encuentra apoyado por un especialista en medicina general, en una consulta tradicional cara a cara, en comparación con la asistencia de un E-terapeuta

2. Métodos

2.1 Participantes

Un total de 193 personas se apuntaron para el estudio, y tras excluir a 97 mediante criterios de inclusión/exclusión, un total de 96 individuos finalmente comenzaron el tratamiento como parte de este estudio: 43 en el programa PO incluyendo en apoyo de psicólogo a través de correo electrónico (PO+P) y 53 en el PO con el apoyo de un especialista en medicina general cara a cara (PO+GP).

En total, 132 especialistas en medicina general con formación BOiMHC (CBT-preparados) se registraron para participar en el estudio, de los cuales 37 trataron activamente a los 53 pacientes del grupo PO con especialista en medicina general y trataron a los participantes siguiendo en protocolo estándar. Se contrataron siete psicólogos (seis mujeres y un hombre) para trabajar como E-terapeutas para el grupo PO con psicólogos y como asesores para ambos grupos.

2.2 Mediciones

Este estudio utilizó tres fases de pruebas (pretratamiento, postratamiento y seis meses de seguimiento después del tratamiento). Cada prueba incluía una entrevista clínica a través del teléfono con un psicólogo y la realización de una serie de cuestionarios autoadministrados a través de Internet. Estudios recientes han mostrado que la mayoría de los cuestionarios validados que se escriben a mano por lo general mantienen sus cualidades psicométricas y producen resultados equivalentes cuando se convierten a formato en línea40,41.

2.2.1 Schedule de la entrevista acerca de desordenes de ansiedad

El Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (Programa IV de la entrevista acerca de desórdenes de ansiedad; ADIS-IV) es una entrevista clínica semiestructurada diseñada  para permitir diagnósticos diferentes en ansiedad y desordenes del mood y screen otros desordenes mayores (abuso de substancias, psicosis, desordenes somáticos). Incluye el "número de ataques de pánico en el último mes". El ADIS-IV cuenta con una fiabilidad y validez que va de buena a excelente42. En el presente estudio, el ADIS -IV se uso para determinar la admisibilidad y el diagnóstico del participante en cada fase de las pruebas.

2.2.2 Perfil de sensibilidad a la ansiedad

El perfil de sensibilidad a la ansiedad43 es un cuestionario que consta de 60 partes y que mide hasta qué punto las personas que responden tienen miedo de que las sensaciones relacionadas con la ansiedad tengan un consecuencias dañinas. Las respuestas medían, en una escala de 7 puntos Likert, hasta que punto coincidían en que las sensaciones descritas tendrían como consecuencia un mal resultado. El perfil de sensibilidad a la ansiedad tiene una fiabilidad varias veces comprobada 43.

2.2.3 Escala de ansiedad-estrés-depresión

La escala de estrés, ansiedad y depresión (DASS, Depression Anxiety Stress Scale)44 se compone de tres subescalas formadas por 14 elementos que miden la depresión, la ansiedad y el estrés. El nivel al que se experimentan una variedad de síntomas dentro de la semana anterior se mide en una escala Likert de 4 puntos. Se ha informado que los coeficientes alfa se encontraban en 91, 84 y 90 para la escala de depresión, ansiedad y estrés respectivamente44.

2.2.4 Inventario de movilidad

El Inventario de Movilidad45 es una medida del comportamiento agorafóbico con respecto a eludir situaciones y se compone de 27 elementos. Los participantes indicaron, mediante una escala Likert de cinco puntos (de 1= nunca lo evita a 5= siempre lo evita), el nivel al cual ellos siempre evitan una serie de lugares o situaciones cuando están solos y cuando están acompañados. Se han aportado informes psicométricos aceptables acerca del Inventario de Movilidad45-48.

2.2.5 Escala de gravedad del desorden de pánico

La escala de gravedad del desorden de pánico49 consiste el siete elementos ordenados en una escala del 5 puntos Likert (de 0= en absoluto a 4= muy grave). Esta escala se diseñó para evaluar la gravedad de siete dimensiones de desorden de pánico (frecuencia de los ataques de pánico, angustia de los ataques de pánico, ansiedad anticipada, miedo agorafóbico y acción de eludir, miedo interoceptivo y acción de eludir, interferencia ocupacional y social) y síntomas asociados. Estos siete elementos se unen para formar una escala final que va de 0 a 28, donde los índices más altos reflejan una mayor gravedad en los síntomas. Esta escala tiene una excelente fiabilidad entre clasificaciones y una buena validez49.

2.2.6 La escala modificada de credibilidad del tratamiento

La escala modificada de credibilidad del tratamiento (Treatment Credibility Scale-Modified TCS-M)50 mide la actitud de los participantes frente a la credibilidad de un determinado tratamiento (en este estudio no se tuvieron en cuenta si estaban asesorados por un médico o por un psicólogo). Los participantes calificaron cinco determinados aspectos en una escala de diez (de 0= en absoluto a 10= mucho) respecto a cómo de creíbles consideraban los tratamientos que se les habían prescrito tras haber leído una descripción breve y racional del tratamiento. Las calificaciones más altas reflejan unos mayores niveles de credibilidad.

2.2.7 Cuestrionario de Calidad de Vida-BREF de la Organización Mundial de la Salud

La Calidad de Vida-BREF de la Organización mundial de la salud (World Health Organization Quality of Life-BREF WHOQOL-BREF)51 es un cuestionario de de 26 secciones desarrollado a partir de la versión original del mismo cuestionario de 100 secciones. Este cuestionario cubre cuatro áreas, salud física (por ejemplo sueño, dolor), salud psicológica (por ejemplo autoestima, concentración), relaciones sociales (por ejemplo ayuda social, relaciones personales) y ambientales (por ejemplo seguridad física, recursos económicos, esparcimiento).

2.3. Procedimiento

2.3.1 Diseño del estudio

El presente estudio utilizaba un diseño de grupos naturales abierto a todos los residentes en Australia que cumplían con los criterios de inclusión (detallados más adelante). Los participantes que contactaron con el programa a través de sus médicos de cabecera, volvieron con el mismo para empezar su tratamiento y por lo tanto se incluyeron en grupo asesorado por especialistas en medicina general. Los participantes que contactaron personalmente con el programa (por ejemplo, que lo encontraron por medio de Internet, boca a boca) fueron enviados para que recibieran apoyo de un E-terapeuta y por lo tanto fueron incluidos en el grupo asesorado por un psicólogo.

2.3.2 Reclutamiento

El estudio se anunció al público por medio de los especialistas de medicina general, los sitios web acerca de salud mental australianos y los medios nacionales y locales. Los voluntarios del estudio podían hacer notar su interés en el sitio web del programa.

Los especialistas en medicina general fueron reclutados en Victoria, El sur de Australia, nueva Gales del Sur a través de programas acreditados de BOIMHC. Los especialistas recibieron un paquete con información del proyecto y más tarde un investigador se puso en contacto con ellos (en persona o a través del teléfono) para discutir los protocolos de investigación, los componentes del programa PO, la forma en que se debe usar PO y el papel que se espera que asuma el especialista y el paciente en el estudio. Además, el investigador suministró asesoramiento de forma regular a lo largo del estudio.

2.3.3 Criterios de inclusión y exclusión

Los participantes tenían que ser residentes en Australia, tener acceso a un ordenador, tener 18 años o más, hablar Inglés de forma fluida, tener un diagnóstico primario de desorden de pánico (con o sin agorafobia; tal y como se determinó en la entrevista clínica telefónica, y estar dispuesto a no hacer ningún otro tipo de terapia para su desorden de pánico durante el estudio. La petición de no hacer otra terapia para su desorden de pánico no incluía el periodo de seguimiento. Durante el posestudio, todos los participantes menos uno (cuyos datos fueron eliminados del análisis) han evitado hacer otros tratamientos, tal y como indicaba el autoinforme).

Hubo personas excluidas cuando informaron de un desorden de trastornos convulsivos, apoplejía, esquizofrenia, hipertiroidismo, síndrome cerebral orgánico, problemas de corazón o hipertensión crónica ya que estas son variables que pueden causar confusión con asociaciones independientes con los ataques de pánico52. También hubo personas que fueron excluidas si habían empezado a tomar su medicación en los 12 meses previos o si las tomas de su medicación no se habían estabilizado ya que esto podría confundir cualquier efecto del tratamiento encontrado por el PO.

2.3.4 Evaluación

Un psicólogo se puso en contacto con las personas que se inscribieron al estudio para determinar si cumplían los criterios de exclusión. Cuando se cumplían se les aconsejaba a los voluntarios acerca de las razones por las que no podían participar y se les indicaba que acudieran a un servicio alternativo. Cuando no se cumplían los criterios de exclusión, se les enviaba un correo electrónico con un informe expositivo y un formulario de consentimiento. Al recibir el consentimiento, se procedió a realizar un diagnostico completo a través del teléfono por medio del ADIS-IV, que duró por término medio 90 minutos. Nuestra fiabilidad entre clasificaciones fue de 93. Después de esto, los participantes completaron una serie de cuestionarios en línea. Cuando la evaluación estuvo completa, se les envió a los participantes un nombre de usuario y una contraseña con instrucciones para acceder al programa PO. El postratamiento y la evaluación de seguimiento (la entrevista clínica médica y los cuestionarios en línea) fueron dirigidos en el programa Panic Attack.

2.4 El Programa Panic Online

PO es un programa de doce semanas que consiste en un módulo introductorio, cuatro módulos de aprendizaje y un módulo de prevención de la recaída. El programa incluye métodos de tratamiento usados comúnmente en CBT estándar para desórdenes de pánico, incluyendo instrucciones para controlar la respiración, relajar progresivamente los músculos, restaurar el sistema cognitivo y realizar una exposición situacional. Se les suministraron archivos de audio descargables de relajación isométrica y progresiva para dos exposiciones graduadas en vivo (ir al supermercado y conducir un coche). Todos los participantes también tenían a su disposición un programa para controlar los ataques de pánico  (consultar Richards etc34). El programa ofreció información y guía estandarizada a lo largo del proceso para todos los participantes.

2.4.1 Panic Online con Psicólgos (PO+P)

La comunicación entre participantes y psicólogos se realizaba a través de Internet. No se establecieron limitaciones en la frecuencia de los correos electrónicos; sin embargo el E-terapeuta asignado recibió instrucciones para establecer contacto si el participante no daba información en aproximadamente una o dos semanas. Por término medio, por participante, los E-terapeutas mandaron 15,29 correos electrónicos (SD 9,26; n=31) y dedicaron 378,62 minutos (SD 264, 43; n=29) a lo largo de los doce meses que duró el tratamiento. Por término medio, cada E-terapeuta dio apoyo a 7,17 participantes (entre 2-19).

2.4.2 Panic Online con Especialistas en Medicina General (PO+GP)

Tras la evaluación de un psicólogo, a los participantes incluidos en el grupo PO+GP se les pidió que solicitaran una cita con su GP para su primera consulta. Después el asesor informó al especialista en medicina general que el paciente estaba listo para comenzar su tratamiento. Se animó a los GPS y los participantes a que realizaran consultan regularmente (aproximadamente una vez a la semana) a lo largo del tratamiento, mientras que los participantes usaban PO entre visitas al médico. Por término medio, los participantes vieron a su GP (en consulta cara a cara) 7,14 veces (n=31) a lo largo de los 12 semanas de tratamiento.

2.5 Métodos Estadísticos

Se creó un grupo independiente de prueba para evaluar la credibilidad del tratamiento. Tres mediciones repetidas multivariadas de análisis de la varianza (MANOVA), un análisis de la covarianza (ANCOVA) y se realizó una prueba de grupos independiente para reducir la posibilidad de que ocurrieran errores de tipo II. Las primeras mediciones repetidas MANAVA examinaban los síntomas de pánico e incluían lo siguiente: desordenes de pánico clínicamente clasificados y severidad de la agorafobia (tal y como indicaba ADIS-IV), PAMTH, ASP y las puntuaciones PDSS. El segundo MANOVA examinaba el efecto negativo e incluía las tres subescalas DASS de depresión, ansiedad y estrés. El MANOVA final examinaba la calidad de vida e incluía tres de las cuatro dominios WHOQOL=BREF (físico, social y ambiental). Por último, se creó un ANCOVA para analizar el dominio psicológico de WHOQOL=BREF usando un nivel de evaluación del pretratamiento como covariable. Se analizó por separado ya que había una diferencia significativa entre las puntuaciones del tratamiento de la preevaluación de ambos grupos.

3. Resultados

3.1 Características de los participantes

Además del diagnostico primario del desorden de pánico, 75 participantes también fueron evaluados con niveles clínicos de agorafobia (30 en el grupo de PO+P y 45 en el grupo PO+GP). Consulte la tabla 1 para obtener información acerca de las características de los participantes. En la evaluación del pretratamiento, el 52 % de los participantes estaban tomando medicación (19 en el grupo PO+P y 31 en el grupo PO+GP). La tabla 2 aporta información acerca de una ruptura en la frecuencia de toma de medicación en la evaluación del pretratamiento. Más de la mitad (n = 56) recibieron un diagnostico clínico secundario en la evaluación del pretratamiento. La tabla 3 ofrece una ruptura en la frecuencia de las condiciones asociadas clínicamente importantes durante pretratamiento.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES DURANTE LA EVALUACIÓN DE PRETRATAMIENTO. POR GRUPOS.

TABLA 2. FRECUENCIAS DE MEDICACIÓN DURANTE LA EVALUACIÓN DE PRETRATAMIENTO

* SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; SNRI, selective noradrenaline reuptake inhibitor; RIMA, reversible inhibitor of monoamine oxidase type A

TABLA 3. FRECUENCIA DE CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS DURANTE LA EVALUACIÓN DEL PRETRATAMIENTO. POR GRUPOS

Some participants were assessed as having multiple clinical comorbid conditions.

3.Abandono

El abandono se define como participantes que se retiraron, por motivos tanto conocidos como desconocidos, de la prueba de la investigación. El promedio de abandono de este estudio fue de 42.7% (41/96): 37.2% (16/43) y 47.2% (25/53) para los grupos PO+P y PO+GP, respectivamente. Esta diferencia no fue de importancia (X21 = .60, P = .41, N = 96). El abandono del tratamiento y de la fase de seguimiento fue examinado por separado. El abandono medio desde el pretratamiento hasta el post-tratamiento fue de 28,1% (27/96), con 16.3% (7/43) que dejaron el grupo PO+P y 37.7% (20/53) del grupo PO+GP. El test exacto de Fisher reveló que significativamente más participantes en el grupo PO+GP dejaron el tratamiento ( X21 = 4.40, P = .02, N = 96). Más tarde 14 participantes (14.6%) abandonaron el estudio entre el postratamiento y el periodo de seguimiento. El abandono medio desde el postratamiento hasta la fase de seguimiento por enfermedad fue de 20, 9% (9/43) para el grupo PO+P y 9.4% (5/53) para el grupo PO+GP; esta diferencia no resultó significativa ( X21 = 1.68, P = .15, N = 96). La tabla 4 ofrece razones para el abandono.

TABLA 4. MOTIVOS DE ABANDONO

3.3 Propiedad de los datos y tratamiento

Este estudio utiliza un análisis de intención de tratar. Es decir, la evaluación del pretratamiento busca participantes que muestren una involucración discontinua mientras se desarrollaba y usaba el tratamiento  en las evaluaciones del postratamiento y del seguimiento (11 en el grupo PO+P; 21 en el grupo PO+GP). La prueba exacta de Fisher revelaba que no existía diferencia entre ambos grupos ( X21 = 1.52, P = .19, N = 96).

Otros resultados de las evaluaciones del pretratamiento de 16 PO+P y 13 PO+GP se desarrollaron y usaron durante la evaluación del seguimiento. La diferencia no era de importancia( X21 = 1.26, P = .19, N = 96).

Las pruebas de análisis de variación unidireccional (ANOVA) se realizaron en todas las medidas para encontrar diferencias en el pretratamiento entre ambos grupos. Se encontró una diferencia significativa en el dominio psicológico de WHOQOL-BREF, ya que el grupo PO+P reportó una mayor calidad de vida en su dominio en comparación con el grupo PO+GP group (Tabla 5 y Tabla 6). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento para otra clase de mediciones (consultar tabla 5). Además, no se encontraron diferencias significativas en el pretratamiento por edades (F1,94 = 4.09, P = .05), género ( X21 = .08, P = .62, N = 96), agorafobia ( X21 = 2.36, P = .09, N = 96), uso de medicación ( X21 = 1.42, P = .22, N = 96), presencia de afecciones asociadas clínicamente significativas ( X21 = 1.16, P = .22, N = 96), años de educación (F1,81 = .10, P = .75), o tratamiento previo hospitalizado o fuera para enfermedades mentales sanitarias (X21 = .35, P = .54, N = 96).

Los resultados de la evaluación de asunciones de normalidad, la homogeneidad de las matrices de variación-covariación y linealidad fueron satisfactorios. Además, se realizó la prueba de esfericidad de Bartlett para confirmar que las variantes dependientes en los grupos MANOVA se encontraban interrelacionados a un nivel P < .05. Se detectó en los grupos MANOVA de síntomas de pánico un agente externo multivariado y por lo tanto fue eliminado por su impacto sobre el resto.

TABLA 5. RATIOS F Y VALORES P DE LA EVALUACIÓN DEL PRETATAMIENTO ANOVAR

* DASS, Depression Anxiety Stress Scale; WHOQOL-BREF, World Health Organization Quality of Life-BREF; MIA, Mobility Inventory alone; MIB, Mobility Inventory accompanied; PAMTH, panic attacks in the last month; ASP, Anxiety Sensitivity Profile; PDSS, Panic Disorder Severity Scale.

3.4 Resultados del tratamiento

3.4.1 Credibilidad del tratamiento

Unas pruebas t de muestras  independientes mostraban que no había diferencias significativas entre los grupos debido a la percepción de la credibilidad del tratamiento antes del mismo (t82 = 1.96, P = .05).

3.4.2 Síntomas del pánico

Con respecto a la agrupación en síntomas de pánico, repetidas mediciones MANOVA no han revelado una interacción significativa entre el tiempo (pre, post, seguimiento) y grupos (PO+P, PO+GP) o el principal efecto en el grupo. Sin embargo se encontró un efecto principal significativo desde el pretratamiento hasta la evaluación del postratamiento. El examen de las pruebas invariadas de tiempo y medios asociados reveló un descenso significativo en todas las demás medidas. En la tabla 6 se indican los medios y las desviaciones estándar, los resultados multivariados en la 7 y los resultados univariados en la 8.

TABLA 6. MEDIAS Y DESVIACIONES ESTÁNDARES PARA LAS MEDIDAS DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DURANTE EL PRETRATAMIENTO, POSTRATRAMIENTO Y LAS EVALUACIONES DEL TRATAMIENTO. POR GRUPOS

TABLA 7. EFECTOS DE REPETIDAS MEDIDAS MANOVA Y ANCOVA ENTRE GRUPOS

*Panic symptoms MANOVA includes clinician-rated panic disorder and agoraphobia severity, PDSS, and PAMTH; negative affect MANOVA includes DASS subscales of depression, anxiety, and stress; quality of life MANOVA includes WHOQOL-BREF physical, social, and environmental domains.

ABLA 8. EFECTOS DE PRUEBAS UNIVARIADAS

* PAMTH, panic attacks in the last month; ASP, Anxiety Sensitivity Profile; PDSS, Panic Disorder Severity Scale; MIA, Mobility Inventory alone; MIB, Mobility Inventory accompanied; DASS, Depression Anxiety Stress Scale; WHOQOL-BREF, World Health Organization Quality of Life-BREF.

3.4.3 Efectos negativos

En el grupo de los efectos negativos, repetidas mediciones MANOVA no revelaron interacción significativa entre el tiempo y el grupo o el principal efecto del grupo. Sin embargo, se encontró un efecto principal significativo desde el pretratamiento hasta el postratamiento (consultar tabla 7). El examen de la prueba univariada de tiempo (consultar tabla 8) y de medios asociados (consultar tabla 6) revelaron un descenso significativo en las tres subescalas DASS.

3.4.4 Calidad de vida

Repetidas medidas MANOVA para la calidad de vida revelaron que no existía interacción significativa entre el tiempo y el grupo. Sin embargo, se encontró un efecto significativo principal para el tiempo desde la evaluación del pretratamiento al postratamiento y un efecto significativo principal para grupo desde la evaluación del postratamiento al seguimiento  (consultar tabla 7). El examen de pruebas univariadas de tiempo (consultar tabla 8) y medios asociados (consultare tabla 6) reveló que se había producido un cambio positivo de forma significativa en todos los tres dominios desde el pretratamiento hasta el postratamiento. EL examen de los efectos univariados entre efectos del sujeto desde el postratamiento hasta el seguimiento revelaron una diferencia significativa entre los grupos para los dominios ambientales y físicos del WHOQOL=BREF. Las principales puntuaciones para los dos dominios (consultar tabla 6) mostraba que el grupo PO+P experimentó una ligera mejoría, mientras que el grupo PO+GP mostraba un ligero descenso desde el postratamiento al seguimiento.

3.4.5 WHOQOL-BREF (Psicológico)

Se realizó un ANCOVA en el dominio psicológico de WHOQOL-BREF desde el pretratamiento al postratamiento y del postratamiento al seguimiento. No se detectaron diferencias significativas (consultar tabla 7).

3.4.6 El estado libre de pánico y el estado de funcionamiento óptimo

Se examinaron el estado libre de pánico y el estado de funcionamiento óptimo durante el postratamiento y la evaluación del seguimiento. El estado libre de pánico se definió como cero ataques de pánico a lo largo del mes anterior a la evaluación. Durante la evaluación de postratamiento, el estado libre de pánico lo alcanzaron el 52,4% (27/53) del grupo PO+GP; esta diferencia no fue significativa X21 = .00, P = 1.00, N = 95). Durante el seguimiento, 52.4% (22/42) del grupo PO+P y 47.2% (25/53) del grupo PO+GP se encontraban en situación libre de pánico, pero la diferencia tampoco era de importancia ( X21 = .09, P = .68, N = 95).

El estado de funcionamiento óptimo se definió como estar libre de pánico y tener un nivel de desorden de pánico catalogado clínicamente ? 2. Durante la evaluación del postratamiento, el 28.6% (12/42) del grupo PO+P y el 26.4% (14/53) del grupo PO+GP alcanzaron el estado de funcionamiento óptimo, pero esta diferencia no era estadísticamente significativa ( X21 = .00, P = .82, N = 95). Durante el seguimiento, 47.6% (20/42) del grupo PO+P y 32.1% (17/53) del grupo PO+GP group alcanzaron estado de funcionamiento óptimo, pero de nuevo, la diferencia no fue significativa (X21=1.77, P= .14, N = 95). Sin embargo, para el grupo PO+P, el aumento del estado de funcionamiento óptimo desde el postratamiento hasta el seguimiento era significativa (t41 = -2.44, P = .02).

4. Discusión

El propósito del presente estudio era investigar si la eficacia establecida del PO resultaba afectada si se cambia la forma de la asistencia del apoyo suministrado por psicólogos a través de correo electrónico al apoyo de un GP y más adelante, si los beneficios del tratamiento se mantienen. Los resultados de este estudio apoyan los hallazgos de varios estudios anteriores que examinaban ciertos programas de Internet en asistencia primaria53,54 y demostraban que los programas de E-terapia basados en evidencias pueden ser una valiosa herramienta para los GP que traten a pacientes afectados por enfermedades mentales. El tratamiento recomendado para el desorden de pánico incluye CBT, medicación (antidepresivos y/o benzodiacepinas), o una combinación de ambos55. Sin embargo, hay dificultades asociadas con cada forma de tratamiento. Las barreras tales como la accesibilidad, las listas de espera, los costes y la exclusión social inhiben el acceso la expertos en CBT26,27 y el uso de farmacología es a menudo complicado debido a los efectos secundarios, el cumplimiento y otras consideraciones sanitarias56. Además, al investigar otros métodos de proporcionar un tratamiento más económica y clínicamente efectivo se hace patente la necesidad de afrontar el crecimiento de los desordenes mentales en la práctica general y el gran público. En este estudio, El PO (ya fuera asistido por un E-terapeuta o por un GP cara a cara) produjo unas mejoras importantes en la frecuencia de los a ataques de pánico, la depresión, la ansiedad, el estrés, la sensibilidad ansiosa, la agorafobia y la calidad de vida. Se mantuvieron las mejoras durante el seguimiento, con leves diferencias significativas en los dominios físicos y ambientales de WHOQOL BREF. Saber a ciencia cierta definitivamente el porqué de estas diferencias determinadas en los grupos se encuentra más allá de la capacidad de de este estudio. Sin embargo, es posible especular que el diferente proceso de suministro (correo electrónico y cara a cara) creó experiencias de aprendizaje dispares entre los grupos, dando como resultado la información del tratamiento que se ha usado y retenido de diferentes maneras. Además, mientras que los grupos no se diferenciaban de forma significativa en ninguna medida sociodemográfica de la evaluación del pretratamiento, el grupo PO+GP tiene un mayor grado de comorbilidad y de participantes que toman su medicación. En consecuencia, es posible que este estudio intrínsecamente haya medida dos cohortes diferentes. Sorprendentemente, el abandono del tratamiento en el grupo PO+GP fue significativamente superior. Se pueden dar como hipótesis una serie de explicaciones. La primera es que hubo una variación en el nivel de asistencia a lo largo de la prueba. Mientras que a los participantes en el grupo PO+GP se les animaba a que contactaran con su GP a lo largo del tratamiento, no era obligatorio y las vistas al GP no podían regularse razonablemente dentro de este estudio.

Por su parte, los pacientes del grupo PO+P tenían la opción de mandar un correo electrónico a sus terapeutas en cualquier momento y ellos tenían que responderles en menos de 24 horas. La segunda hipótesis es que se requiere de un gran esfuerzo y planificación para atender a la práctica médica que para escribir un correo electrónico. En consecuencia, los participantes en el grupo PO+P podían haber experimentado un mayor nivel de apoyo continuo y aliento para que se implicaran en el tratamiento. Tan poco es significativo que aunque la credibilidad del tratamiento no fuera realmente diferente en ambos grupos, estaba cerca de serlo, ya que el tratamiento PO+P se percibía más favorable que el tratamiento PO+GP. Para finalizar, no se sabe si el contenido de las visitas al GP se centraban específicamente en desordenes de pánico o si incorporaban a la consulta otros dolencias no relacionadas. Sin embargo en comparación con otros estudios basados en Internet14,16, el promedio de abandono en este estudio fue relativamente bajo.

Resulta importante resaltar que la proporción de participantes que alcanzaron El estado de funcionamiento óptimo  en ambos grupos continuaba aumentando desde el postratamiento hasta el seguimiento y que para el grupo PO+P el aumento fue significativo. Estos resultados no sólo demuestran que la capacidad del PO  para mantener los resultados del tratamiento, sino que también indica que tiene la capacidad para continuar dando beneficios más allá de del final del tratamiento.

4.1 Limitaciones

Hay múltiples asuntos metodológicos y limitaciones que se deben tener en cuenta. La limitación principal de este estudio es que usa un diseño de grupos natural no aleatorio. Por lo tanto, no podemos hablar de compatibilidad directa entre de estos dos tratamientos y es posible que los grupos difieran de formas no tenidas en cuenta en este estudio. También debe tenerse en cuenta que todos GP que tomaron parte tenían formación en CBT. SE desconoce si otros GP sin formación en CBT habrían conseguido resultados similares.

Esta situación se beneficiaría de la investigación posterior ya que la accesibilidad al programa se incrementaría substancialmente si las evidencias indican que todos los GP eran capaces de aportar una asistencia efectiva a los pacientes que usen este programa. Tal y como se mencionaba anteriormente los tratamientos se diferencian en la modalidad de comunicación asistencial empleada. Este factor podría haber afectado al abandono y no se ha investigado. Un último asunto es el relacionado con el acceso al PO. Desafortunadamente, las estadísticas de uso de los participantes (por ejemplo, el número de veces que se utilizó el PO, duración del tiempo empleado en el PO) no estaban disponibles. Por lo tanto, es posible que un grupo haya pasado más tiempo consultando o leyendo el material PO y que por lo tanto hayan alcanzado mayores beneficios.

4.2 Implicaciones

De este estudio se pueden derivar una serie de implicaciones políticas y prácticas. Pese a que es de suponer que habrá reticencias para adoptar el sistema de E-terapia dentro de la práctica general (58), este estudio ha demostrado la capacidad de programas basados en evidencias, tales como PO para ayudar a los GP a tratar desordenes mentales, como el desorden de pánico y alcanzar resultados sostenibles, convirtiéndoles en herramientas indispensables. Sin embargo, a día de hoy no existen sistemas sanitarios y/o reembolsos de seguros privados para esta clase de servicios. Además, se necesitan apoyos financieros y educacionales apropiados dentro del sistema de atención primaria para integrar estos programas dentro los sistemas sanitarios públicos existentes.

4.3 Conclusiones

Este estudio demuestra que cuando a las personas que sufren desordenes de pánico se les aportan una serie de protocolos de tratamiento a través de Internet, los especialistas en medicina general con formación en CBT pueden alcanzar resultados sostenibles en los pacientes comparables con el mejor tratamiento de un psicólogo. Se necesitarán más estudios para evaluar si los programas basados en Internet resultan un complemento a los servicios de atención mental sanitaria existentes y podría posibilitar que tratamientos basados en evidencias lleguen a un número cada vez mayor de pacientes a través de sistemas de atención primaria con el apoyo de profesionales sanitarios entrenados adecuadamente.

Agradecimientos

Los autores destacan la contribución del fallecido profesor Jeffrey Richards, impulsor y antiguo investigador jefe de este estudio.

Los fondos para esta investigación fueron aportados por el programa “beyondblue” del Victoria Centre of Excellence in Depression and Related Disorders (Centro para la depresión y desordenes relacionados). Los fondos para el desarrollo original del programa de E-terapia PO que se usó en este estudio fueron donados al investigador jefe original, el difunto profesor Jeffrey Richards, por parte de la Australian Rotary Health Research Fund (Fundación Australiana para la investigación rotatoria de la salud).

Conflictos de Interés

Ninguno declarado

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