De la Ciencia Ficción global a las herramientas tecnológicas y de comunicación (TICs) reales que salvan vidas en los países pobres y en vías de desarrollo
Nadim Isaac Miserque Cárdenas
Rafael Enrique Jiménez Molina
Centro Nacional de Telemedicina (CNT), Centro Internacional de Telemedicina (CIT), Departamento Nacional de Medicina – UEN Telemedicina y Fundación Cardiovascular de Colombia.
Resumen/Abstract
El presente artículo contiene la experiencia de un equipo de profesionales en medicina, ingeniería, enfermería y muchas personas de áreas técnicas, Contac Center, logística y jurídica, en la prestación de los servicios de Cuidados Intensivos médicos, 24 horas, todos los días a pacientes con diversas patologías consideradas de alto riesgo de morbimortalidad ubicados en sitios rurales o distantes, de difícil acceso con condiciones de seguridad y capacidad de traslados o remisiones muy complejas.
Generando una estadística de 1.201 pacientes atendidos en el modelo de Cuidados intensivos por Telemedicina de los cuales 416 son pacientes pediátricos y 785 son adultos, 678 son masculinos y 523 femeninos (ver tabla 1), distribuidos por grupos etáreos (ver tabla 2) y atendidos en el período comprendido 01-Enero-2.008 hasta 17 de Mayo del 2.009. Acontecimientos adversos son comunes en pacientes ICU y contribuyen a altos índices de mortalidad y gastos. Aunque los estudios demuestren complicaciones y mortalidad reducidas cuando Médicos intensivistas manejan a los pacientes en ICU, una escasez dramática nacional de estos especialistas excluye la mayor parte de hospitales de poner en práctica un modelo de cuidado de intensivo de veinticuatro horas, a nivel local. Estrategias alternas son necesarias para ofrecer la experiencia y el cuidado activo, continuo al paciente críticamente enfermo. Evaluamos la viabilidad de usar telemedicina como el medio de alcanzar el cuidado de estos pacientes durante 24-horas por médicos intensivistas y mejoramos los resultados clínicos (1).
El perfil de la población, es predominantemente pobre y vulnerable con enfermedades crónicas o agudas de alta mortalidad y con severas deficiencias en la cobertura de seguridad social. En el escenario inicial, existía un atraso tecnológico regional o local muy grave con depresión económica y falta de recursos humanos capacitados, así como de recursos farmacológicos, lo que predeterminaba una baja capacidad de resolución hospitalaria con altísimas tasas de morbilidad, mortalidad, secuelas y escasas oportunidades de rehabilitación. Fue necesario, estudiar todas las condiciones para intervenir con equipos médicos y programas (hardware y software) adaptados a la capacidad de conectividad posible y educar a todo el recurso humano que participaría en este modelo.
En el Mundo y acorde a las nuevas TICs (Tecnologías en Informática y Comunicación aplicadas a la Salud) diseñadas para plantear soluciones a las diversas problemáticas de la salud, principalmente en los países en vías de desarrollo o para optimizar los sistemas integrales de salud en países desarrollados, hemos estado trabajando desde diversas estrategias y grupos, específicamente en el campo de la Telemedicina, en la búsqueda de sistemas adecuados, aplicables, sostenibles económicamente, de fácil aceptación-difusión y excelentes resultados, teniendo en cuenta, nuestras realidades sociales, económicas, índices de morbi-mortalidad, epidemiología nativa y capacidad tecnológica-científica (2).
Esta experiencia se desarrolla en zonas rurales, montañosas y selváticas de Colombia (Sur América) en donde, incluso, se arriba solo por vía aérea o fluvial y algunas veces por carretera, generando fallas reales e importantes en cuanto a respuestas médicas adecuadas, ineficiencia e inoperatividad en los sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes e inadecuada oportunidad en la prestación de servicios de salud vitales que se reflejan en los altos índices de mortalidad, morbilidad y secuelas en la población.
Finalmente, el objetivo de esta publicación, se fundamenta en demostrar que SÍ ES POSIBLE, aún en las condiciones tecnológicas y económicas más extremas con bajos niveles de penetración de las TICs y escasa Cultura Web, INTERVENIR en las tasas de morbimortalidad y secuelares por enfermedades graves y agudas de las personas más pobres y alejadas de los grandes centros urbanos, generando equidad social y justicia social en oportunidades y sobrevida con alto impacto a través de la acción social médica. Tal experiencia es reproducible en todos los países pobres y en vías de desarrollo que comparten situaciones poblacionales y sociales similares para mejorar la calidad de vida de las personas enfermas y sanas. Por lo tanto, se trata de un modelo operativo de Telemedicina altamente eficiente, económico y sostenible aplicado a servicios de Cuidados Intermedios e Intensivos del ámbito de la salud.
Tabla 1: Distribución total de pacientes.
Tabla 2: Población grupo etáreo: 1 enero 2008 a 17 mayo 2009.
Definiciones recomendadas
¿Qué son las TeleUcis?
Son los servicios médicos y de enfermería para la atención oportuna e inmediata de las patologías graves o agudas que atentan contra la vida de las personas, utilizando herramientas de TICs. Patologías también consideradas de ALTO COSTO por el requerimiento de un buen recurso técnico, tecnológico, humano y farmacéutico para su adecuada prestación.
La institución que solicita TeleUci, se considera “Remisora” ubicada en zonas rurales y la que ofrece la oportunidad de resolución, es la de “Referencia” ubicada, habitualmente, en las ciudades. Debe contar con el recurso humano especializado para tal fin.
La adición de un programa complementario, basado en telemedicina, remoto con médicos intensivistas fue asociada con mejores resultados clínicos y hospitalarios, además del funcionamiento financiero. La magnitud de las mejoras era similar a aquéllos presentadas en informes en estudios que examinan el impacto de poner en práctica asistencia local de cuidados intensivos, modelos que proveen de personal intensivista, fuera de sitio (remoto) y pueden haber contribuido a los resultados observados, incluyendo la introducción de instrumentos asistidos por ordenador y el mayor enfoque del funcionamiento de la UCI. Aunque subsiguientes estudios son necesarios, el éxito evidente de este programa desde diversos sitios múltiples en curso, puestos en práctica con el equipo disponible en el comercio, sugiere que la telemedicina pueda proporcionar el medio para los hospitales de alcanzar mejoras de calidad asociadas con el cuidado de intensivo (3).
¿Cuáles Servicios y especialidades médicas son necesarios?
Los servicios de Neurología, Neurocirugía, Pediatría, Medicina Interna, Cardiología, Infectología, Ortopedia, Cirugía Cardiovascular y Vascular Periférica, Anestesiología., entre otras, son las más utilizadas acorde a los sistemas anatómicos con mayor patologías observadas (Tabla 3).
Tabla 3.
Los métodos diagnósticos usados son Tele-Radiología y Tele-Electrocardiografía así como las ayudas de Laboratorios nivel III. El personal necesario, sus habilidades y competencias, se definió acorde a los servicios prestados.
Recursos Tecnológicos necesarios.
Para lo cual hemos desarrollado nuestros propios equipos (Hardware) y programas (Software) adaptados, es decir, teniendo en cuenta, los siguientes aspectos:
- Capacidad de Conectividad (Velocidad de Internet/ Ancho de banda) local (Ver Tabla 4).
- Costos y capacidad económica de los centros de salud.
- Nivel tecnológico regional y nacional.
- Cultura Web y Nivel de penetración de TICs.
- Eficiencia y eficacia técnica esperada.
- Capacidad de Innovación Tecnológica.
- Perfil epidemiológico de la población.
De tal manera que contamos con:
Equipo de Electrocardiografía Digital (ECG 1300 fcv electronics (2)), Unidad Portátil de Telerradiología (UPT), Unidad de TeleUci (incluye Monitor de Signos vitales (MSV), Sistema de Ventilación Mecánica, varios programas o Software para ejecutar las diferentes aplicaciones (curvas de presión invasiva y no invasiva, saturometría de pulso u oximetría, capnografía, registros de variables cuantitativas, etc., parámetros del ventilador) y demás equipos como CPU, UPS, impresoras, teclado, Mouse, etc.
Hasta ahora, usamos Conectividad por medio de Internet (IP), Telefonía fija, móvil y Fax pero es posible integrar otros tipos de conectividad como protocolos PLC-BPL (4).
Tabla 4.
Modelo operativo del servicio.
El factor clave de éxito del modelo es su sencillez operativa, de esa forma es más costo/eficiente.
El médico, previamente capacitado, valora al paciente en su hospital local en el servicio de Urgencias, acorde a su criterio, lo comenta por telefonía celular o Chat al Médico especialista de turno de TeleUci y definen pertinencia y criterios clínicos de Ingreso al servicio de TeleUci, acorde a los protocolos internacionales o las vías clínicas.
Una vez ingresado, el grupo de enfermería, previamente capacitada, tabula y ejecuta los datos de registro de la Historia Clínica Electrónica (HCE) y las diversas hojas de registros del paciente (neurológica, de monitoreo de signos vitales, de balance hídrico, etc.) acorde a la patología del paciente.
Posteriormente, el médico local, completa los datos de la HCE tales como Motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, examen físico, revisión por sistemas, laboratorios; establece los Diagnósticos presuntivos necesarios para definir el tratamiento inicial.
Realiza las ayudas de Electrocardiografía digital (ECG 1300) Radiológicas (UPT) y de laboratorios necesarios, las cuales son enviadas a la FCV (centro de referencia), valoradas e informadas por los especialistas, comentados por Chat o video, dejando constancia escrita, en la HC del paciente, todo el proceso se ejecuta en tiempo real.
Permanentemente, se visualiza y controla los monitores de los pacientes que transmiten y reciben en tiempo real todos los parámetros y curvas de los pacientes dentro del modelo, independientemente, de su sitio o ubicación.
Las pantallas y software, permiten ampliar, congelar, aislar imágenes o registros que ameriten mejor evaluación clínica., de igual forma, hay software accesorio para re-editar imágenes ya sean en formato JPEG o DICOM.
Técnicamente, se ha hecho una gran revolución tecnológica, para el envío, tratamiento y segmentación de las señales biomédicas. Ya que usamos diferentes pesos en kbps de los datos y curvas con velocidades asimétricas y “empaquetamiento” pequeños con “refresh” de Protocolo IP asíncrono (5).
Los tratamientos hacen parte de las vías clínicas o guías por patologías específicas de la FCV, previamente, discutidas y socializadas entre los médicos del modelo de TeleUci, en escenarios como talleres, congresos y diferentes módulos de capacitación. Finalmente, se plantea el manejo local del paciente o se define su remisión, previa estabilización clínica o hemodinámica, a un centro de mayor complejidad, en caso necesario.
En general, los datos e imágenes diagnósticas de los pacientes cumplen con los criterios de seguridad de la información electrónica (EDIProtocolo SSL y otros) y acorde a la normativa vigente respecto a los datos de HC de pacientes. La información esta encriptada y almacenada en nuestros servidores de alta capacidad acorde a la norma.
Las imágenes radiológicas diagnósticas cumplen con estándares de protocolo DICOM que nosotros hemos predeterminado a tal fin (aplicando Innovación tecnológica y modificando el protocolo DICOM para lograr menos “peso en KBPS” sin perder calidad y datos (seguridad) de tal forma que puedan “viajar” por Internet sin exigir demasiado ancho de banda) a este proceso innovador, le he llamado “DICOMIZACIÓN”, en tanto, los registros del ECG 1300 son 12 derivaciones estándar con un registro DII largo que se pueden imprimir a nivel local o ser enviados por Web a cualquier parte del mundo.
Nuestra experiencia en Colombia.
Una vez revisados algunas definiciones, podemos decir que con el apoyo del estado Colombiano; a través de los Ministerios de la protección Social, Comunicaciones, Compartel y muy especialmente, Caprecom (Caja de Previsión Colombiana); el CNT de la FCV, ha diseñado y realizado un plan ambicioso de cobertura nacional que incluye a 10 sitios en 8 departamentos (San Andrés y providencia –departamento Insular, Vichada, Caquetá, Putumayo, Vaupés, Amazonas, Guainía, Chocó) para la prestación de los servicios médicos asistenciales de unidad de Cuidados Intermedios e Intensivos por el modelo de Telemedicina.
Por lo tanto, establecimos 4 fases secuenciales del modelo de las TeleUcis en Colombia, siendo los pioneros y únicos en la aplicación práctica con altos estándares de calidad, eficiencia, modernidad y oportunidad.
Las fases funcionales, son:
a.- Fase I:
– Aprendizaje, planeación y diseño del modelo operativo nacional con definición de indicadores y alarmas.
– Identificación de matriz DOFA.
– Innovación tecnológica del recurso tecnológico (ECG, UPT, TeleUci, (hardware) y desarrollo de software.
– Capacitación en alfabetización digital al recurso humano y estudio de los módulos de manejo y guías de patologías de cuidados intermedios e intensivos.
b.- Fase II:
– Pruebas iniciales y ajustes del modelo operativo y de otros recursos.
– Implantación de ejecutables, ajustes y adaptaciones.
– Inicio y adaptación de los protocolos de Conectividad de Internet (anchos de banda, vía satelital, terrestre o mixta), adecuación de antenas, pruebas operativas de disponibilidad.
c.- Fase III:
– Ejecución del modelo operativo.
– Aplicación de Indicadores de gestión y resultados.
– Soporte de mantenimiento preventivo o correctivo de hardware y software.
d.- Fase IV:
– Evaluación por indicadores predeterminados.
– Análisis final de costos financieros.
– Análisis de matriz DOFA.
– Análisis de Indicadores por perfil epidemiológicos.
De tal forma, elaboramos los procesos administrativos, operativos, de calidad con base en aspectos como la innovación tecnológica, la capacidad tecnológica y de conectividad de los países en vías de desarrollo, los perfiles epidemiológicos regionales, la cultura de las poblaciones y el grado de aceptación y socialización de las TIC, enfoques sociales, económicos y étnicos de las comunidades, etc. Y fundamentalmente, tuvimos en cuenta, las políticas en salud pública del estado y su capacidad/enfoque de alineación con el bienestar y calidad de vida de las personas.
Con todo lo anterior, estructuramos y articulamos un modelo nacional que beneficiaría a las personas enfermas y habitualmente, vulnerables en seguridad social, pobres y que viven en áreas geográficas distantes, de difícil acceso y en condiciones de seguridad y/o violencia muy complejas.
Los indicadores de gestión y resultados que propusimos para la valoración, supervisión y control del modelo de la prestación de los servicios de salud en las Unidades de Cuidados intermedios por Telemedicina (TeleUci) fueron:
1.- De Oportunidad: (se entiende que el tiempo de respuesta es inmediato)
Medido como el número de evoluciones que requerían los pacientes, a través de la Web, acorde a la complejidad de su patología y manejo médico.
2.- De frecuencia:
Medida como el número de pacientes (global) del modelo y por separado de cada uno de los diferentes sitios en relación a los grupos etáreos (Tabla 3).
3.- De Incidencia:
Medida como los números o porcentajes de aparición de las patologías agudas en la población enferma que ameritaron el uso de la Teleuci.
4.- De Mortalidad:
Que fue definida en 2 tasas de frecuencia diferentes:
- Menor de 48 Horas (define la relación del impacto del tratamiento médico frente a la remisión oportuna y adecuada).
- Mayor de 48 Horas (define la evolución del paciente frente al criterio médico de egreso).
5.- De Remisión (traslados a centros de mayor complejidad):
Medida como el número de pacientes trasladados a un centro de mayor complejidad.
6.- De Estadía hospitalaria:
Medida como el número de días que permaneció internado el paciente en el área de TeleUci.
7.- De Costos:
Medido como los costos directos e indirectos que generó la atención del paciente.
8.- De Reingreso:
Medida como el número de pacientes que ameritaron reingresar a la Unidad de teleUci, después de 48 Horas de su egreso.
Se anexan tablas 5, 6, 7, 8 y 9 evidenciando los indicadores anteriores:
Tabla 5.
Tabla 6.
Tabla 7.
Tabla 8: Número de remisiones a centros de mayor complejidad.
Tabla 9: Pacientes que requirieron asistencia ventilatoria mecánica*.
*A pesar que el modelo colombiano de TeleUci, está definido para manejo de pacientes de cuidados intermedios, fue necesario hacer uso de ARM en los pacientes que lo ameritaron.
Distribución geográfica del Modelo de las TeleUci.
Desarrollamos el modelo de TeleUci en 10 municipios de 8 Departamentos en Colombia, ubicados en áreas selváticas, de difícil acceso y con importante depresión económica, tecnológica y apoyándonos en el recurso humano local:
Discusión
En el presente estudio se evidenció que la atención del servicio de cuidados intensivos de complejidad intermedia soportado por telemedicina, aplicando TIC, software y hardware adaptados a las regiones es un modelo costo-eficiente de fácil implementación, práctico, de moderados requerimientos en conectividad y aplicable a los sitios geográficos periféricos, de alta mortalidad y bajos recursos técnicos y económicos (6).
El modelo de TeleUci permite mejorar la capacidad de resolución hospitalaria de forma oportuna, basándose en la capacitación previa del recurso humano con adecuación mínima de la infraestructura y el aspecto farmacológico y de exámenes paraclínicos. Lo cual se traduce en disminución drástica de las tasas de mortalidad y optimización de las remisiones a otros centros de mayor complejidad.
Aunque el servicio, inicialmente, por definición y alcances no contemplaba el uso de ventilación mecánica asistida a pacientes, por la gravedad y complicaciones de las patologías tratadas fue necesario incorporar éste recurso, obteniendo hasta el 22% aproximadamente de pacientes que ameritaron el soporte ventilatorio mecánico para lograr un manejo adecuado. Por lo tanto, se considera que el servicio de TeleUci debe contener los cuidados intermedios y los cuidados intensivos de forma simultánea.
Los costos de transporte de pacientes y sus acompañantes, de remisiones y de manejo médico se redujeron considerablemente. Por lo cual la TeleUci es un sistema operativo costo/eficiente y seguro para los países en vías de desarrollo y poblaciones de difícil acceso o en condiciones de violencia (7).
Conclusiones Generales
1.- El Modelo operativo de las TeleUcis es altamente eficiente, sostenible, de bajo costo y de alto impacto en las tasas de mortalidad, morbilidad, secuelas y rehabilitación.
2.- Se trata de un modelo reproducible en todos los países pobres o en vías de desarrollo del mundo, permitiendo acceso a las nuevas tecnologías y generando equidad social.
3.- Es fundamental, adaptar el concepto de hardware, software y conectividad a cada país en particular.
4.- La capacitación del recurso humano requerido es factor clave de éxito para lograr las metas propuestas.
5.- Se debe reacondicionar el sistema nacional de referencia y contrarreferencia de cada país para lograr la compatibilidad con la Telemedicina en general.
6.- El apoyo económico, tecnológico y de acompañamiento del Estado o gobierno es vital para el desarrollo del modelo de las TeleUci.
7.- Es necesario desarrollar herramientas pedagógicas autóctonas que tengan en cuenta y respeten la cultura e idiosincrasia de los pueblos, para lograr la penetración y socialización de las TICs entre las personas vulnerables, beneficiarias del modelo.
Bibliografía
1- Intensive care unit telemedicine: alternate paradigm for providing continuous intensivist care. Critical Care Medicine. 28(12): 3925-3931, December 2000. Rosenfeld, Brian A. MD, FCCM, FCCP; Dorman, Todd MD, FCCM; Breslow, Michael J. MD, FCCM; Pronovost, Peter MD, PhD; Jenckes, Mollie MSc; Zhang, Nancy PhD; Anderson, Gerard PhD; Rubin, Haya MD, PhD Department of Anesthesiology/Critical Care Medicine, the Johns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.
2- Estudio Símil ECG: Estudio de Concordancia entre la Electrocardiografía Convencional y la Electrocardiografía Digital utilizando Internet y la Web como medio de transmisión en Telemedicina. RevistaeSalud., Vol. 2, No 7 (2006), España. Nadim I. Miserque C.; Paúl A. Camacho; William Arenas; Roberto Quiroz; Jair Rueda. Centro Nacional de Telemedicina, Fundación Cardiovascular de Colombia.
3- Effect of a multiple-site intensive care unit telemedicine program on clinical and economic outcomes: an alternative paradigm for intensivist staffing. Critical Care Medicine. 32(1):31-38, January 2004. Breslow, Michael J. MD; Rosenfeld, Brian A. MD; Doerfler, Martin MD; Burke, Gene MD; Yates, Gary MD; Stone, David J. MD; Tomaszewicz, Paige MSN, BSN; Hochman, Rod MD; Plocher, David W. MD.
4.- Funciones de Monitoreo y Control de signos Vitales a través del envío de Datos, a distancia, usando la Red Eléctrica., Vol 3, Número 11 (2007)- III trimestre. Hernández Camelo, Glenn Elmer.Ing, Miserque Cárdenas Nadim Isaac, MD. Grupo de Investigaciones en nuevas tecnologías (GneT) Fundación Cardiovascular de Colombia.
5- Estudio CONVALIDAR: Estudio de valoración de tiempos durante la transmisión de datos e imágenes por Telemedicina, Vía Internet satelital. Nadim Miserque C., MD*, Rafael Enrique Jiménez, MD*, Héctor Romero, Ing., Claudia Amaya, MD*, Carlos Torres, MD., Jorge H. Rodríguez, Ing*, Ronald G. García G., MD, PhD*, Víctor Raúl Castillo Mantilla, MD*. Fundación Cardiovascular de Colombia – Internet Por Colombia (IPC).
6.- eICU program favorably affects clinical and economic outcomes. Jason R Leong1, Carl A Sirio2 and Armando J Rotondi3
1 Clinical Fellow, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA.
2 Associate Professor, Departments of Critical Care Medicine, Medicine, and Pharmacy and Therapeutics, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA.
3 Assistant Professor, Departments of Critical Care Medicine and Health Policy and Management, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA. Critical Care 2005, 9:E22doi:10.1186/cc3814.
7.- Diagnóstico integral de la oferta de servicios de salud en Santafé de Bogotá, DC. Pontificia Universidad Javeriana, sector de consultorías universitarias (CENDEX), 1.998. E. Celis-Rodríguez, MD, FCCM* S. Rubiano, MD**
*Profesor de Anestesiología y Medicina Crítica de la Universidad El Bosque, Bogotá (Colombia), Jefe UCI Quirúrgicos. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá (Colombia). Presidente de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva-FEPIMCTI., Miembro del Comité de Educación de la WFSICCM.
**Investigadora, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá (Colombia).
Artículo recibido en: Junio 2010
Artículo aceptado en: Junio 2010
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