Evolución, beneficios y obstáculos en la implantación del Historial Clínico Electrónico en el sistema sanitario

Beatriz Sainz de Abajo

Doctora por la Universidad de Córdoba, Profesora Dpto. de Teoría de la Señal, Comunicaciones e Ing. Telemática, de la Universidad de Valladolid

Isabel de la Torre Díez

Profesora Universidad de Valladolid

Pablo Bermejo González

Enrique García Salcines

rofesor Universidad de Córdoba;

Francisco Javier Díaz Pernas

Profesor Universidad de Valladolid

José Fernando Díez Higuera

Profesor Universidad de Valladolid

Miguel López Coronado

Profesor Universidad de Valladolid

Carlos de Castro Lozano Correoa

Profesor Universidad de Córdoba

Resumen/Abstract

Este artículo argumenta la necesidad de reemplazar el anticuado Historial Clínico (HC) en soporte papel por el Historial Clínico Electrónico (HCE). Se justifica mediante la enumeración de las ventajas que su uso aporta a pacientes, investigadores, profesionales de la salud, administradores, etc. Tomando como base diferentes publicaciones, se presentan los obstáculos más importantes que limitan la implantación de este tipo de sistemas de HCE y se sugirieren medidas y soluciones a aplicar en cada caso.

This article argues for the need to replace the antiquated paper-based Clinical History (CH) with the Electronic Health Record (EHR). It can be justified by spelling out the advantages that its use can bring to the patients, researchers, health professionals, administrators, etc. Using different publications as a base, we will present the major obstacles which limit the implementation of this type of EHR system and we will suggest ways and means of applying it in each case.

1. Introducción: del Historial Clínico al Historial Clínico Electrónico

El avance de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) en todos los ámbitos de la sociedad, que facilitan y mejoran nuestra existencia, ha modificado sustancialmente nuestros hábitos de conducta a la hora de aprender, trabajar e incluso entretenernos. El hardware y software desarrollado nos han proporcionado una herramienta eficaz para solventar gran número de problemas, entre ellos los inherentes al sector de la salud. Debemos comprender las particularidades que este sector tiene para el desarrollo de los sistemas e instrumentos que nos permitan facilitar la gestión y el intercambio de información entre sus profesionales.

No hay discusión entre los distintos estamentos médicos a la hora de acordar la necesidad de reemplazar el anticuado e incomodo soporte papel por un sistema de comunicación y almacenamiento de información1.

Los Historiales Clínicos (HC) en papel han sido utilizados a lo largo de los siglos. Su sencillez de uso estriba en el hecho de que suponen un coste mínimo de inversión.

Pero este tipo de soporte, si lo sopesamos, cuenta con una serie de claras desventajas: la fragilidad del papel, la gran necesidad de espacio de almacenamiento, el esfuerzo organizativo y de mantenimiento, el desorden y la falta de uniformidad de los dosiéres al ser rellenados por diferentes facultativos, la letra ilegible (causa indirecta según un estudio de 2006 del Instituto de la Ciencia Estadounidense (IOM) de más de 7000 muertes al año y de 1,5 millones de intoxicaciones por tomar el medicamento erróneo2), lo complejo de localizar rápidamente documentos si han sido mal archivados, la imposibilidad de modificar la información del documento de producirse errores, el deterioro del soporte y la dificultad para separar los datos de filiación del paciente de sus datos clínicos, son algunos ejemplos de la necesidad de la implantación de los Historiales Clínicos Electrónicos (HCE) que faciliten y mejoren la tarea del personal sanitario.

En una sociedad como la actual, en que cada vez se requiere más la cooperación de los investigadores médicos para la resolución de casos, el HC limita la difusión de la información de forma rápida y efectiva. Es por ello por lo que se hace necesario el acceso libre a la información sanitaria y la implantación de estos HCE. Por tanto, desde el punto de vista médico y educativo, su valor radica en la posibilidad de cooperación entre los profesionales del sector.

Desde 1990 en la red pública se está ensayando con sistemas y programas que digitalicen los documentos asistenciales de los hospitales. Algunos de estos proyectos se han quedado en meras apuestas, mientras otros parecen dar resultados satisfactorios.

2. Beneficios del Historial Clínico Electrónico (HCE)

La historia clínica es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de la situación y evolución médica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Está constituida por el conjunto de escritos, gráficos y cualquier tipo de material referente a los estados de enfermedad y a la actividad sanitaria generada con motivo de los mismos (figura 1).

Figura 1: Creación simplificada de un HCE

Son muchas las fuentes de información que pueden alimentar un HCE [3]. Cada vez que un paciente requiere de cualquier tipo de atención médica, se actualiza el HCE mediante la introducción de nueva información (figura 2).

Figura 2: Fuentes de información de los HCE

Si nos atenemos al hecho de que son muchos los especialistas que van a acceder a este documento, debemos tener presente que para la óptima gestión es necesario estructurarlo en distintas partes que faciliten la búsqueda dentro del informe, tales como: filiación del paciente, historial familiar, historial médico, tipos de alergias, intervenciones y procedimientos médicos, tratamientos farmacológicos, asistencias de emergencia, resultados diagnósticos (patologías y radiologías), clínicas dentales y prácticas generales entre otros. También puede contar con otros documentos como evaluaciones o cartas y planes de cuidados multiservicio multidisciplinares, etc.

La complejidad del documento da razón a la necesidad de realizar un análisis de eficiencia de los recursos mediante una breve prospección de los beneficios que el uso de los HCE puede proporcionar entre los profesionales del sector sanitario.

Destacamos:

  • El uso médico-legal, que permite reflejar la constancia de la asistencia médica proporcionada al paciente, la conformidad respecto a las indicaciones legales, así como la consideración de las competencias médicas de cada agente que intervenga
  • La gestión de la calidad, gracias a los continuos estudios para la mejora de los servicios proporcionados mediante la monitorización del funcionamiento de los sistemas de HCE
  • Los aspectos educativos, para facilitar el entendimiento a los profesionales del sector sanitario
  • La investigación, gracias al continuo desarrollo y evaluación de nuevas modalidades de diagnostico, medidas para la prevención de enfermedades y pandemias, estudios epidemiológicos y análisis estadístico de la salud pública por regiones
  • Desarrollo de políticas de actuación para alcanzar una mayor eficacia de uso
  • La gestión de los servicios médicos, que permite una mejor localización de los recursos y costes
  • Facturación, finanzas y reembolsos, que posibilitan la gestión de aquellos aspectos relacionados con las finanzas, seguros, agencias gubernamentales, etc.

Pero dado que en el sistema sanitario el paciente debe ser el centro y último del sistema, debemos ponderar las ventajas que los HCE aportan sin olvidarnos de los beneficios sociales al total de la población, así investigadores, profesionales de la salud, administradores y otros involucrados. Diferenciamos entre los beneficios que el uso de proporcionan a:

  • Pacientes:
    • Integran diferentes servicios médicos
    • Mejoran los servicios y reducen riesgos como consecuencia de una posible reacción adversa a los medicamentos recetados por distintos especialistas
    • Eliminan la repetición al proporcionar la información básica de identificación
    • Suscitan un mayor aumento en el acceso a otras opiniones médicas
    • Permiten el acceso al propio historial para facilitar la toma de decisiones sobre su salud
    • Evitan la repetición de pruebas caras e invasivas
  • Masa social:
    • Aumentan la sensación de efectividad y seguridad de los servicios sanitarios.
    • Proporcionan acceso a información acerca del funcionamiento de los servicios de salud pública.
  • Profesionales sanitarios:
    • Facilitan la visualización inmediata de la información de los pacientes
    • Permiten el acceso a otras informaciones del paciente integradas en el HCE desde cualquier lugar con conectividad
    • Son accesibles a través del portal a los servicios disponibles
    • Son transparentes en lo referente a la colaboración multidisciplinar y multiprofesional entre distintas agencias
  • Administradores:
    • Aumentan el tiempo de atención al paciente
    • Permiten el acceso a información para la planificación sanitaria mejorando el rendimiento en la planificación a largo plazo
    • Reducen el coste médico
  • Investigadores:
    • Acceden a información de alta calidad
    • Permiten el acceso a investigaciones novedosas sobre nuevos tratamientos y medicamentos, así como a las mejoras de estudios llevados a cabo
    • Facilitan la agregación de información
    • Mejoran el análisis de estadísticas y tendencias
    • Estamentos de gobierno:
    • Mejoran la contabilidad
    • Facilitan la identificación y localización de los recursos sanitarios

3. Obstáculos de la implantación de los HCE

El retorno de la inversión (ROI) del alto coste de implantar los HCE en los centros ospitalarios es una de sus limitaciones. Distintas publicaciones se han hecho eco de la dificultad de justificar el gasto de afrontar la implementación1,6, y al mismo tiempo seleccionar un modelo de HCE aceptado por los distintos organismos implicados, dado que el coste es un factor crítico en una situación como la actual en la que es preciso el control de los gastos en todo sector.

Un segundo factor que complica la adopción de los HCE es la complicada estructuración de los datos y la diferente localización espacial en la que se encuentran actualmente. Como consecuencia de ello es necesario un conocimiento profundo para lograr recoger cada fragmento de información preciso de cada ubicación. Es imprescindible un tiempo de adecuación al sistema por parte de los usuarios, a lo que habría que sumar que no toda la población tiene un nivel de manejo adecuado de las tecnologías. Estos factores provocan un lento incremento en la aceptación de estos sistemas.

Este hecho se puede constatar gracias a los resultados de una investigación1, recogidos en la tabla 1, que analiza las respuestas dadas a la pregunta: “¿Cuáles son las mayores barreras para la implantación de un sistema de HCE?” entre distintos segmentos del sector sanitario. La Figura 3 muestra una comparativa de los porcentajes a las respuestas de las 477 encuestas realizadas1.

TABLA 1. PORCENTAJES DE LAS POSIBLES BARRERAS DE LA ENCUESTA

Figura 3: Barreras para la implantación de HCE

Se observa cómo los encuestados pertenecientes a centros ambulatorios tienen mayores dificultades para la implantación de sistemas HCE que el personal de hospitales, debido a la complejidad de encontrar un sistema cuyo coste sea asumible por un centro de esas características, la dificultad para evaluar las diferentes soluciones ofertadas en el mercado y la de conseguir un plan adecuado para migrar desde el soporte antiguo.

Otro aspecto, a tenor de la implantación de sistemas de HCE, es la discusión entre la disponibilidad y la confidencialidad de la información. Por un lado el profesional precisa disponer de información completa con el fin de prestar al paciente su derecho de una asistencia sanitaria de calidad, y por otro lado es necesario asegurar la confidencialidad de su expediente médico. Y es que, paradójicamente, la mayor disponibilidad mejora una asistencia de calidad a la vez que supone un mayor riesgo para la confidencialidad de los datos. Todo ello obliga a la búsqueda de una solución de compromiso entre ambos aspectos garantizando el cumplimiento de la ley.

Tomando como base diferentes publicaciones, se ha realizado un estudio pormenorizado de los obstáculos más importantes que limitan la implantación de este tipo de sistemas, clasificándolos en 4 grandes grupos y sugiriendo medidas y soluciones a aplicar en cada caso:

3.1. Financieras

Distinguimos tres problemas financieros:

  • La necesidad de una fuerte inversión inicial en lo que a hardware y software se refiere, la instalación de los sistemas, el acondicionamiento de superficies y el mantenimiento, soporte y actualizaciones requeridas, etc.4,5. Las soluciones a aplicar en estos casos podrían encontrarse en:
    • La compra de un sistema HCE modular que permitirá la ampliación gradual del mismo. De este modo se reduce la inversión inicial, supeditando los gastos a posteriores ampliaciones funcionales.
    • Comenzar con una fase de experimentación. La compra de equipos y software de complejidad reducida en las etapas tempranas de implantación permiten probar la rentabilidad del sistema para un posible escalamiento posterior del mismo5
    • Uso de un modelo ASP (Application Service Provider). Se trata de un modelo en que el usuario alquila el software de modo que el proveedor de la solución proporciona acceso a la aplicación. La ventaja de esta solución es la reducción en la inversión inicial en las áreas de hardware y mantenimiento
    • Hacer uso de herramientas de software libre
  • La preocupación por recuperar el retorno de la inversión (ROI) en aquellos casos donde el uso del sistema de HCE está en entredicho y sus beneficios son escasos. En estos casos, como solución cabría mencionar dos aspectos a tener en cuenta:
    • La recuperación de la inversión es a medio plazo7. Los beneficios se generan realmente debido al ahorro de costes relativo a organización de los historiales en papel, integración de referencias, laboratorios, registros, etc.
    • Se consigue un aumento de beneficios debido al ahorro de tiempo gracias a que aumenta el número de servicios a proporcionar al reducirse el tiempo a emplear en cada uno de ellos. A esto se añade su uso en la eliminación de posibles errores de facturación y para la automatización en el reparto de beneficios. En general servirán para reducir el tiempo que se debe emplear en cada paciente en concepto de creación de historiales y prescripción de recetas
  • En cuanto al elevado coste de tiempo inicial dedicado a la instalación, la adquisición de conocimientos del sistema y la motivación del personal para el uso de la herramienta de forma eficaz [6], puede justificarse gracias al:
    • Ahorro de tiempo a largo plazo. Los investigadores muestran que el uso de HCE ahorrará mucho tiempo al mejorar los procesos clínicos y la eficiencia de la organización
    • Se reduce el tiempo de toma de decisiones y de documentación al disponer de plantillas que permiten facilitar el seguimiento del paciente

3.2. Tecnológicas

Los obstáculos tecnológicos son divisibles en 5 categorías:

  • Tiempo excesivo para obtener el soporte técnico de hardware, software y conectividad6. Algunas posibles soluciones:
    • Mejorar las condiciones de soporte de los contratos, que en algunos casos no están bien especificados, y por ello es uno de los puntos críticos al afrontar la negociación de este tipo de sistemas
    • Considerar un modelo de adquisición ASP que permite, según algunos expertos7, reducir en un 30% los gastos en concepto de soporte y mantenimiento, además de los ahorros de hardware
  • Carencia de herramientas para el intercambio y fragmentación de la información como ocurre con algunos sistemas clínicos como los de radiología, laboratorios clínicos o farmacia. Posibles soluciones son:
    • Desarrollo del mercado y nuevos estamentos regulatorios, dado que actualmente los principales proveedores de herramientas de HCE y médicos se encuentran inmersos en el desarrollo de nuevas herramientas de esta índole
    • Desarrollo de estándares apropiados
    • Ofrecer mayor grado de seguridad en los procesos de portabilidad de documentos
  • Adaptación de los sistemas HCE a las necesidades de los profesionales. Para ello es necesaria:
    • La búsqueda de un soporte adecuado para la personalización del sistema. Es necesario asegurarse que el proveedor proporcione esta opción para el caso de las condiciones particulares requeridas
    • Trabajar conjuntamente con el proveedor con el fin de obtener el formato de HCE requerido en cada caso (plantillas)
  • Escasez de estándares de contenidos, captura de información, representación de la información, interoperabilidad y calidad de los sistemas. Solución:
    • Colaboración entre organizaciones para el establecimiento de un estándar. Algunos estándares como el Health Level Seven (HL7) son adecuados para el intercambio, integración, compartición y recuperación de los datos 8
    • La recuperación de la inversión será mucho más sencilla si mejora la interoperabilidad
  • Seguridad y privacidad, dado que la confidencialidad es un punto clave en la elección del sistema. Con el fin de aumentar la seguridad, algunas de las medidas a tomar podrían ser:
    • Encriptación de los datos. El previo cifrado de la información a intercambiar es necesario para salvaguardar la confidencialidad
    • Cumplimiento de los requisitos por los organismos reguladores

3.3. De actitud y comportamiento ante los HCE

Los nuevos sistemas cambiarán las relaciones entre organizaciones, pacientes y personal sanitario. La implantación de los HCE implicará una mejora en la comunicación médico-paciente y por tanto un previsible incremento de la satisfacción del paciente. Facilitará la comunicación entre médicos de distintas especialidades, enfermeras y personal de soporte, y permitirá la mejora de la gestión global, de las formas de actuación ante enfermedades crónicas y de la colaboración en tratamientos y diagnósticos conjuntos de distintas especialidades.

Entre las barreras podemos distinguir 3 grupos:

  • Falta de capacidad técnica por parte de los profesionales de la salud. Muchos médicos se encuentran incómodos ante el uso de ordenadores y, en ocasiones, el tiempo que emplearán en la trascripción de la información a soporte electrónico será mayor que en el caso del papel. Las posibles soluciones pasan por:
    • Incrementar el uso de los ordenadores y de Internet entre los profesionales de la salud en sus fases iniciales de educación
    • La preparación de personal cualificado en la impartición de clases para el desarrollo de habilidades y familiarización con los sistemas
  • Limitada aceptación de un sector de usuarios. Se esgrimen distintas opiniones sobre la seguridad del acceso, de los contenidos y de la difusión de la información. Entre las soluciones propuestas:
    • Aumentar el confort con las tecnologías: el usuario cada vez es más experto en el uso de herramientas de Internet como el e-mail para el intercambio de información médica. Pese a que actualmente se calcula que tan solo el 10% de la población perteneciente a la tercera edad utiliza habitualmente Internet9, ese porcentaje aumentará sobremanera en los próximos años como resultado del cambio generacional
    • Mejorar la continuidad de los cuidados a través del e-mail al aumentar la interacción paciente-médico
    • Incentivar el interés de los médicos en el uso de las comunicaciones electrónicas10
  • Integración y alineación con los procesos laborales11 debido a la introducción de las nuevas tecnologías y sistemas. A esto hay que añadir los cambios financieros que supone el paso a sistemas sin papel. Como soluciones:
    • Realizar un estudio previo a la implementación de los sistemas con el fin de conocer a fondo pacientes, personal, procesos y patrones
    • Analizar los procesos identificando quién está realizando qué tarea. Revisar los roles y funciones actuales del personal y realizar una redistribución según las habilidades y la formación. También puede ser positivo involucrar al personal en la reorganización de procesos, identificar insuficiencias de los sistemas primitivos o realizar pequeñas encuestas en búsqueda de opinión y posibles soluciones

3.4. Cambios a afrontar en las organizaciones

Distinguimos tres tipos:

  • Comunicación médico-paciente, debido a la introducción de tecnologías. Pese a ello debemos tener presente que:
    • La comunicación médico-paciente vía e-mail tiene como fin optimizar las consultas médicas
  • Migración del papel a los registros electrónicos. Inicialmente existirá una coexistencia de ambos soportes. Debemos por tanto:
    • Eliminar desde el inicio las entradas paralelas electrónicas y en papel6
    • Maximizar los intercambios de información con el fin de reducir las entradas de datos. Es necesario para ello configurar un sistema eficiente de intercambio de HCE, de facturación y de planificación
  • Formación del personal. Esto implica una reducción temporal de la productividad debido al aumento de las horas de formación. Debemos:
    • Preparar métodos de formación adecuados
    • Identificar las habilidades necesarias en cada caso y según el tipo de usuario

4. Realidad de implantación de los HCE en España

La situación arroja los siguientes datos12:

  • 150.000 médicos con práctica clínica
  • 800 hospitales
  • 1000 Centros de Atención Primaria

Solamente 50.000 de los profesionales sanitarios (aproximadamente el 30%) trabajan con HCE, el resto con historia clínica “clásica” (en papel). Además, los médicos utilizan un gran número de modelos diferentes de software de HCE. Si diferenciamos entre sanidad pública y privada los datos son dispares:

La sanidad pública en España se divide en 17 Comunidades Autónomas, cada una con su diferente:

  • Consejería de Sanidad
  • Modelo de Tarjeta Sanitaria
  • Sistema de Información Sanitaria

En la mayoría de las Comunidades Autónomas existen diferentes modelos de HCE para Hospitales y para Atención Primaria sin conectividad entre ellos.

En sanidad privada existe un gran número de:

  • Consultas médicas
  • Clínicas
  • Grupos de Hospitales Privados
  • Compañías de Seguros de Salud Privada

En el mercado conviven un buen número de diferentes modelos de HCE donde no existe conectividad ni entre ellos ni con los Sistemas de Información Sanitaria Pública. Esto, si bien se plantea como un gran problema, podría verse como una oportunidad a la hora de plantear la instauración de un sistema universal de HCE a nivel global.

5. Conclusiones

Pese a la sencillez de uso de los Historiales Clínicos en soporte papel, las ventajas que el uso de los Historiales Clínicos Electrónicos reportan a pacientes, investigadores, profesionales de la salud, administradores, etc., pesan cada vez más. Y es que entre los muchos beneficios que este nuevo sistema de Historiales Clínicos Electrónicos permite está la posibilidad del intercambio rápido de información entre los profesionales del sector.

Sin embargo también son varios los obstáculos que se interponen en la rápida implantación de estos sistemas de Historiales Clínicos Electrónicos, y entre ellos, el retorno de la inversión del alto coste de implantar los HCE en los centros hospitalarios. Distintas publicaciones se han hecho eco de la dificultad de justificar el gasto de afrontar la implementación, y al mismo tiempo seleccionar un modelo de HCE aceptado por los distintos organismos implicados, dado que el coste es un factor crítico en una situación como la actual en la que es preciso el control de los gastos en todo sector.

En este artículo, tomando como base diferentes publicaciones, se presentan los obstáculos más importantes que limitan la implantación de este tipo de sistemas de HCE y se sugirieren medidas y soluciones a aplicar en cada caso.

Referencias

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  3. Daskalaki, A, Lazakidou, A, Philipp, C, Jacob, C & Berlien, HP. Introducing electronic health record into laser medicine. Med. Inform., 2001; 5:85-86.
  4. Miller, RH. and Sim, I (2004). Physicians’ Use Of Electronic Medical Records: Barriers And Solutions. Health Affairs, 23(2):116-126.
  5. Carlton M. Cottrell, C M. A Stepping Stone to the Electronic Health Record. Advance newsmagazine. Advance for health information executives.
  6. Miller, R., Sim, I., and Newman, J. (2003). Electronic medical records: Lessons from small physician practices. California HealthCare Foundation. Disponible en: http://www.chcf.org/print.cfm?itemID=21521. Última visita: 22 de Diciembre de 2009.
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  9. El beneficioso mundo de Internet en la tercera edad - Salud ideal. Disponible en: http://salud.ideal.es/geriatria-y-cuidado-de-mayores/168-electronica-y-mayores.html. Última visita: 11 de Enero de 2009.
  10. Patt MR, Houston, TK, Jenckes, MW, Sands, DZ and Ford DE. Doctors Who Are Using E-mail With Their Patients: a Qualitative Exploration. Journal of Medical Internet Research, 2003; 5(2). Disponible en: http://viaclinica.com/article.php?pmc_id=1550557. Último acceso: 31 de Diciembre de 2009
  11. Moody, RJ. Local doctors slow to adopt records technology. The Business Journal. Disponible en: http://www.bizjournals.com/portland/stories/2004/04/26/story7.html. Última visita: 11 de Enero de 2010.
  12. Calidad y riesgo. La historia clínica online: La red Sinapsis. Datos de Julio de 2009. Disponible en: http://www.calidadyriesgo.es/calidadasistencial/38-red-sinapsis-historia-clinica-online. Última visita: 1 de Enero de 2010.

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