Análisis bajo el Estándar HL7 del proceso de Referencia y Contrarreferencia en el Hospital San Rafael de Fusagasugá*

Marcia C. Pulido

Facultad de Ingeniería, Universidad de Cundinamarca

Jhon J. Quiza

Facultad de Ingeniería, Universidad de Cundinamarca

María L. Barreto

Facultad de Ingeniería, Universidad de Cundinamarca

Lilia E. Aparicio

Facultad de Ingeniería, Universidad Distrital Francisco José de Caldas

Reproducido con permiso de INFOLAC2008-AAIM. Dirección para correspondencia: catapul14@gmail.com, catapul14@yahoo.es

Resumen/Abstract

Como parte del proyecto “Sistema Piloto de Gestión de Servicios de Salud para la Región del Sumapaz” se presenta el resultado del análisis hecho al proceso de referencia y contrarreferencia que tiene lugar entre el ESE Hospital San Rafael de Fusagasugá (Cundinamarca, Colombia) y el resto de entidades públicas y privadas que pertenecen al Sistema General de Salud en Colombia. Para esto se partió del estudio de la normatividad colombiana, de las directrices de la Secretaria de Salud de Cundinamarca y de los manuales de procedimientos del Hospital, lo que permitió identificar siete escenarios distintos. Posteriormente se estudió el Tópico Care Transfer Dominio Care Provision, del estándar HL7 que se ocupa de estos procesos, y se trataron de identificar los mensajes que de acuerdo al estándar deberían usarse en cada uno de los escenarios hallados. La conclusión principal del trabajo es que existe la necesidad de crear dos mensajes nuevos no previstos en el estándar, uno de solicitud de autorización y otro de autorización por parte de una entidad intermediaria gubernamental.

As part of a pilot project “Pilot system of Health Services Management in the Sumapaz Region” the following analysis and results are presented based on the referencing and cross-referencing processes process that took place between ESE San Rafael Hospital in Fuagasugá (Cundinamarca, Colombia) and the other public and private businesses belonging to the Colombian General Health Care System. To conduct this study, Colombia’s standards which are based on directives of the Health Secretary of Cundinamarca and procedures manuals of the hospitals involved in the study. This identified of seven different settings to stage the study. Once the study was concluded, the Tópico Care Transfer Dominio Care Provision was studied based on the standard HL7 which concerns itself with these processes, and attempted to identify messages that in agreement with the standard should be used in each of the situations indicated. The main conclusion drawn from the study is the need to create two new messages that were not anticipated in the standard: one for request for authorization and the other for authorization on the part of an intermediary governmental agency.

1. Introducción

La E.S.E Hospital San Rafael de Fusagasugá de II Nivel de atención, es el principal centro hospitalario de la provincia del Sumapaz. Debido a esto, tiene gran afluencia de usuarios remitidos de distintos municipios vecinos que vienen a ser atendidos en servicios ambulatorios, de urgencias e intrahospitalarios.

En el plan de “Modernización y transformación de la red prestadora de servicios de salud”1, la Secretaría de Salud del Departamento de Cundinamarca diseñó el “Modelo de atención por Micro Redes Prestadoras de Servicios de Salud”2. Dentro de este modelo se encuadra la micro red de Fusagasugá, siendo la E.S.E Hospital San Rafael el centro hospitalario de mayor nivel y por lo tanto la cabeza de la micro red, a la cual también están adscritos 14 puestos y centros de salud ubicados en distintos puntos de la región del Sumapaz.

En respuesta a la problemática encontrada en el Hospital, que carece de herramientas logísticas e informáticas que permitan ejecutar correctamente algunos procesos claves en la atención de los usuarios, el Grupo de Investigación en Tecnologías de la Información y las Telecomunicaciones de la Universidad de Cundinamarca GITEINCO, conformado por docentes y estudiantes del Programa de Ingeniería Electrónica de la Universidad de Cundinamarca, concibe el proyecto “Sistema Piloto de Gestión de Servicios de Salud para la Región del Sumapaz”3, cuyo objetivo es mejorar las condiciones en la prestación de los servicios médicos a la comunidad de la región con soluciones tecnológicas que faciliten el acceso y el manejo de la información médica.

En el marco del proyecto, uno de los primeros procesos evaluados y diagnosticados fue el de referencia y contrarreferencia (RyC) de pacientes, en donde por el hecho de ser un proceso llevado a cabo de manera manual, se encuentran fallas tales como:

  • la información que llega con el paciente remitido no es suficiente
  • la información del paciente remitido no llega a tiempo
  • no hay contrarreferencia al centro hospitalario remitente

Este artículo presenta el resultado del análisis hecho al proceso de RyC que tiene lugar entre la ESE Hospital San Rafael de Fusagasugá y el resto de entidades públicas y privadas que pertenecen al Sistema General de Salud en Colombia, bajo la óptica del estándar internacional HL7.

2. Metodología

Para la realización del análisis se desarrollaron las siguientes fases:

  • Estudio de la normatividad colombiana relacionada vigente, de los manuales de procesos del Hospital y de las directrices de la Secretaria de Salud Departamental, el cual dio como resultado los escenarios de ocurrencia de procesos de RyC.
  • Estudio del Tópico Care Transfer perteneciente al Dominio Care Provision, y el Tópico Authorization del dominio Claims & Reimbursement del estándar HL7, del cual se extrajeron principalmente los mensajes que pueden ser utilizados en los procesos de RyC.
  • Adopción y adaptación de los guiones (storyboards) y los mensajes HL7 a los escenarios encontrados de acuerdo con la normatividad colombiana. El resultado final de esta última fase son los diagramas de casos de uso de acuerdo con el Lenguaje Unificado de Modelado UML donde se describen los escenarios encontrados y se muestran como se usarían los mensajes HL7 en cada uno de ellos.

2.1. Estudio de la normatividad colombiana

El decreto 2759 del 19914 organiza y establece el régimen de RyC en Colombia, siendo de estricto cumplimiento por parte de todas las entidades de salud que operan en el país. El artículo 8 define las funciones y responsabilidades de las direcciones seccionales y locales de salud para el desarrollo del proceso de implantación del Régimen de Referencia y Contrarreferencia en su jurisdicción territorial, de conformidad con las Normas Técnicas y Administrativas expedidas por el Ministerio de Protección Social.

En concordancia, la Secretaria de Salud del Departamento de Cundinamarca, establece los lineamientos para la RyC de los pacientes de urgencias, poniendo al Centro Regulador de Urgencias CRUC en cabeza del sistema departamental de RyC, y precisa los diferentes escenarios de desarrollo de este proceso en el Departamento5.

Es importante anotar que el CRUC también autoriza los servicios de hospitalización, por lo que los escenarios para estos servicios son los mismos que para los servicios de urgencias.

Por otra parte, del estudio de los manuales de procesos del Hospital San Rafael, se pudieron inferir los distintos escenarios de ocurrencia del proceso de RyC, en el caso de servicios ambulatorios6.

Al final de este estudio se encuentran los siguientes escenarios de ocurrencia de procesos de RyC:

  • Referencia y contrarreferencia para los servicios de urgencias y hospitalización
    • Entre instituciones que pertenecen a la misma microred
    • Entre instituciones que pertenecen a la red adscrita (se entiende por red adscrita a una institución hospitalaria pública a todas las instituciones hospitalarias públicas hacia donde aquella puede remitir pacientes. Para el caso del Hospital San Rafael de Fusagasugá, su red adscrita comprende los hospitales San Rafael de Girardot, Cardiovascular de Soacha y la Samaritana de Bogotá)
    • De instituciones que pertenecen a la red adscrita a instituciones que no pertenecen a la red adscrita

  • Referencia y contrarreferencia ambulatorio para el servicio
    • Referencia para pacientes que pertenecen al régimen contributivo (son las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social SGSS de Colombia con capacidad de pago y que por tanto aportan a este a través de una Entidad Promotora de Salud EPS (Artículo 157, Ley 100 de 1993).
    • Referencia para pacientes que pertenecen al régimen subsidiado (son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización al SGSS, vinculándose a este a través de Empresas Administradoras de Régimen Subsidiado ARS) y el servicio es POS (servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud de Colombia POS (Artículo 162, Ley 100 de 1993).
    • Referencias para pacientes que pertenecen al régimen subsidiado, el servicio es no POS y es prestado por la red
    • Referencias para pacientes que pertenecen al régimen subsidiado, el servicio es no POS y no es prestado por la red

    2.2. Estudio del estándar HL7

    La versión 3.0 del estándar de comunicaciones HL7 se caracteriza por ser mucho mas dinámica que las versiones anteriores; cuenta con una metodología UML, y presenta storyboards en los cuales narra situaciones médicas particulares, mostrando los mensajes de intercambio de información clínica necesarios para la comunicación.

    El proceso de RyC se puede ubicar dentro del Tópico Care Transfer perteneciente al Dominio Care Provision, el cual cubre el ciclo de solicitudes y promesas de atención que se incluyen en las negociaciones para la transferencia de la responsabilidad de la atención médica8.Del estudio de los storyboards expuestos en este tópico se encuentra que los mensajes de intercambio de información clínica utilizables son:

    • Care Transfer Request (Solicitud de referencia)
    • Care Transfer Promise (Promesa de referencia)
    • Reject Care Transfer (Rechazo de referencia)
    • Notify Care Transfer Request (Notifiación de la referencia)
    • Complete Care Provision (Finalizado la ejecución de la referencia)

    También se hizo necesario estudiar el Tópico Authorization del dominio Claims & Reimbursement, ya que es aquí donde se especifican los mensajes de autorización de procedimientos médicos por parte del pagador, a saber:

    • Authorization Request (Solicitud de autorización)
    • Authorization Complete Notification (Notificacion de la Autorización)

    Estos mensajes son necesarios en el caso de que alguna de  las  entidades  intervinientes  sea  una  Entidad  Promotora  de  Salud  EPS  o  una  Administradora  de  Riesgos  Profesionales  ARP,  es  decir,  que  el  usuario  pertenezca al régimen contributivo.

    2.3. Adopción y adaptación del estándar HL7 a los escenarios

    Una vez conocidos los posibles escenarios de ocurrencia del proceso de RyC, y los mensajes HL7 que se pueden utilizar, se procedió a describir las interacciones entre las distintas entidades presentes en cada escenario, y que tipo de mensajes intercambiarían estas. Esto se hizo recurriendo a diagramas de casos de uso.

    2.3.1. Escenario 1

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios de Urgencias y Hospitalización entre instituciones que pertenecen a la misma micro red hospitalaria Este escenario se presenta cuando los usuarios pertenecen al régimen subsidiado y son remitidos desde los centros o puestos de salud hacia los hospitales de I o II nivel de atención que están en la misma micro red. La figura 1 presenta el caso de uso de referencia, donde se muestran los mensajes HL7 que se podrían utilizar, mientras la figura 2 presenta el caso de uso de la contrarreferencia, con su correspondiente mensaje HL7 a utilizar.

    Figura 1- Caso de uso para la referencia de pacientes hacia la misma micro red hospitalaria

    Figura 2- Caso de uso para la Contrarreferencia de pacientes desde la misma micro red hospitalaria

    2.3.2. Escenario 2

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios de Urgencias y Hospitalización entre instituciones que pertenecen a la red adscrita. Este segundo escenario se presenta cuando los usuarios pertenecen al régimen subsidiado y son remitidos desde el Hospital, que es nivel II a las entidades que pertenecen a su red adscrita, que son nivel III. Las figuras 3 y 4 corresponden a la referencia y la 5 a la contrarreferencia.

    Figura 3- Caso de uso para la referencia de pacientes hacia la red adscrita

    Figura 4- Caso de uso para la referencia de pacientes hacia la red adscrita, para servicios complementarios

    Figura 5- Caso de uso para la Contrarreferencia de pacientes desde la red adscrita

    Es de resaltar que para este caso en el estándar HL7 no existen mensajes de solicitud de procedimientos médicos desde la entidad emisora hacia el CRUC, ni mensajes de solicitud de servicios complementarios y de notificación de autorización para los servicios solicitados desde la entidad receptora hacia el CRUC. Se aclara que un mismo mensaje tipo serviría para los casos de solicitud, ya sea desde la entidad emisora o receptora.

    2.3.3. Escenario 3

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios de Urgencias y Hospitalización desde instituciones que pertenecen a la red adscrita hacia instituciones que no pertenecen a la red adscrita. Este tercer se presenta cuando se remitan a usuarios que pertenecen al régimen contributivo.

    Figura 6- Caso de uso para la referencia de pacientes hacia la red no adscrita

    Figura 7- Caso de uso para la referencia de pacientes hacia la red no adscrita, para servicios complementarios

    Figura 8- Caso de uso para la Contrarreferencia de pacientes desde la red no adscrita

    En este escenario también se requerirían los mismos mensajes no HL7 descritos en el escenario 2.

    2.3.4. Escenario 4

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios ambulatorios para pacientes pertenecientes al régimen contributivo.

    Figura 9- Caso de uso para la referencia de pacientes pertenecientes al régimen contributivo

    Figura 10- Caso de uso para la Contrarreferencia de pacientes pertenecientes al régimen contributivo

    2.3.5. Escenario 5

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios ambulatorios para usuarios pertenecientes al régimen subsidiado, cuando el servicio solicitado está contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud POS.

    Figura 11- Caso de uso para la referencia de pacientes pertenecientes al régimen contributivo y el servicio es POS

    Figura 12- Caso de uso para la Contrarreferencia de pacientes pertenecientes al régimen contributivo y servicio POS

    2.3.6. Escenario 6

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios ambulatorios para pacientes pertenecientes al régimen subsidiado, cuando el servicio solicitado no está contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero es prestado por alguna entidad de la red adscrita.

    Figura 13- Caso de uso para la referencia de pacientes pertenecientes al régimen subsidiado y el servicio es No POS

    Figura 14- Caso de uso para la contrarreferencia de pacientes pertenecientes al régimen subsidiado y el servicio es No POS

    2.3.7. Escenario 7

    Este escenario describe el proceso de RyC en servicios ambulatorios para pacientes pertenecientes al régimen subsidiado, cuando el servicio solicitado no está contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud, y no es prestado por entidad alguna de la red adscrita, debiéndose recurrir a entidades receptoras por fuera de esta.

    Figura 15- Caso de uso para la referencia de pacientes pertenecientes al régimen subsidiad, servicio No POS fuera de la red adscrita

    Figura 16- Caso de uso para la contrarreferencia de pacientes pertenecientes al régimen subsidiado, servicio No POS fuera de la red adscrita

    3. Conclusiones y Trabajos Futuros

    El análisis permitió establecer la necesidad de crear dos nuevos mensajes: uno de autorización de procedimientos médicos desde entidades hospitalarias hacia entidades regulatorias gubernamentales y otro de notificación en sentido contrario. En tal sentido, la propuesta de creación de estos mensajes debe ser hecha al Capítulo HL7 Colombia, para su aprobación y posterior desarrollo.

    Este análisis es la primera fase del proyecto de implementación de mensajería HL7 en el proceso de RyC de la E.S.E. Hospital San Rafael de Fusagasugá. Por tanto, a partir de este, se continuará con la fase de diseño y desarrollo de las interfaces de comunicación basadas en servicios web.

    Referencias

    1. Ordenanza 03 de Junio 2 de 2004 “Plan departamental de desarrollo 2004 – 2008”, Asamblea de Cundinamarca, Pág. 33
    2. Documento “Lineamientos prestación de servicios actividades asistenciales”, Dirección de desarrollo de servicios de salud, Secretaría de Salud del Departamento de Cundinamarca, 2005
    3. Propuesta proyecto. “Sistema Piloto de Gestión de Servicios de Salud para la Región del Sumapaz” Documento de trabajo. 2006.
    4. Presidencia de la República de Colombia. Decreto 2759 de 1991. Disponible online: http://www.presidencia.gov.co/prensa_new/decretoslinea/1991/diciembre/11/dec2759111991.pdf
    5. Secretaría de Salud del Departamento de Cundinamarca. Anexo No. 5, Lineamientos para la referencia y contrareferencia de los pacientes de urgencias. Enero de 2005.
    6. Mora, Nancy. Londoño, Natalia. Manual de procesos ESE Hospital San Rafael de Fusagasugá. 2006.
    7. Ballot HL7 V3 mayo 2008 Care Transfer Topic. Disponible online en: http://www.hl7.org/v3ballot/html/welcome/environment/index.htm

    Agradecimientos

    Al “Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología "Francisco José de Caldas” COLCIENCIAS por apoyar a los nuevos profesionales en el programa de Jovenes Investigadores e Innovadores e inculcar el que hacer científico e innovador. A la Universidad de Cundinamarca por creer en la innovación e investigación de las nuevas tecnologías de la información. Al Grupo de Investigación en Tecnologías de la Información y las Telecomunicaciones de la Universidad de Cundinamarca GITEINCO Diego Kaminker por su ayuda y colaboración frente al gran mundo de HL7.

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